ID
33556
Beskrivning
Study ID: 107032 Clinical Study ID: GLP107032 Study Title: An open-label study to evaluate the pharmacokinetics of an oral contraceptive containing Norethindrone and Ethinyl Estradiol when co-administered with GSK716155 in healthy adult female subjects Patient Level Data: Study Listed on ClinicalStudyDataRequest.com Clinicaltrials.gov Identifier: NCT01077505 Sponsor: GlaxoSmithKline Collaborators: N/A Phase: Phase 1 Study Recruitment Status: Completed Generic Name: albiglutide Trade Name: Tanzeum,Eperzan Study Indication: Diabetes Mellitus, Type 2
Nyckelord
Versioner (1)
- 2018-12-12 2018-12-12 -
Rättsinnehavare
GSK group of companies
Uppladdad den
12 december 2018
DOI
För en begäran logga in.
Licens
Creative Commons BY-NC 3.0
Modellkommentarer :
Här kan du kommentera modellen. Med hjälp av pratbubblor i Item-grupperna och Item kan du lägga in specifika kommentarer.
Itemgroup-kommentar för :
Item-kommentar för :
Du måste vara inloggad för att kunna ladda ner formulär. Var vänlig logga in eller registrera dig utan kostnad.
Pharmacokinetics of an oral contraceptive co-administered with Albiglutide in women - 107032
Visit 10: Adverse Events/Severe Adverse Event Form
- StudyEvent: ODM
Beskrivning
Section 1
Beskrivning
Adverse Event Number
Datatyp
integer
Beskrivning
Diagnosis or Sign/Symptom
Datatyp
text
Beskrivning
Type of event
Datatyp
text
Beskrivning
Start date
Datatyp
date
Beskrivning
End date
Datatyp
date
Beskrivning
Outcome
Datatyp
text
Beskrivning
Maximum intensity
Datatyp
text
Beskrivning
action with investigational products
Datatyp
text
Beskrivning
If subject withdrew from active treatment period, check 'Adverse Event'; If subject withdrew from follow-up period, check 'Adverse event' on Study Conclusion Page.
Datatyp
boolean
Beskrivning
Relationship to Investigational Prosuct(s)
Datatyp
boolean
Beskrivning
If Yes, please record on Concomitant Medications/Non-Drug Therapies page.
Datatyp
boolean
Beskrivning
seriousness
Datatyp
boolean
Beskrivning
Section 2 - Seriousness
Beskrivning
Section 3 - Demography Data
Beskrivning
Section 4 - Adverse event after Investigational product withdrawal
Beskrivning
Adverse Event Number
Datatyp
integer
Beskrivning
If investigational Product(s) was stopped, did the reported event(s) recur after further investigational product(s) were administered?
Datatyp
boolean
Beskrivning
Section 5 - Possible Causes of SAE
Beskrivning
Adverse Event Number
Datatyp
integer
Beskrivning
Check all that apply
Datatyp
text
Beskrivning
If Other, specify
Datatyp
text
Beskrivning
Section 6 - Relevant Medical Conditions
Beskrivning
Relevant Medical Condition
Datatyp
text
Beskrivning
Diagnosis
Datatyp
text
Beskrivning
Date of Onset
Datatyp
date
Beskrivning
Condition Present at Time of the SAE?
Datatyp
boolean
Beskrivning
If No, record date of last occurrence
Datatyp
date
Beskrivning
Section 7 - Relevant Risk Factors
Beskrivning
Section 8 - Relevant Concomitant Medications
Beskrivning
Adverse Event Number
Datatyp
integer
Beskrivning
include details of any concomitant medication(s) which may have contributed to the event
Datatyp
text
Beskrivning
Dose
Datatyp
text
Beskrivning
Unit
Datatyp
text
Beskrivning
Frequency
Datatyp
text
Beskrivning
Route
Datatyp
text
Beskrivning
Taken prior to study
Datatyp
boolean
Beskrivning
Start Date
Datatyp
date
Beskrivning
Stop Date
Datatyp
date
Beskrivning
Ongoing Medication?
Datatyp
boolean
Beskrivning
Reason for medication
Datatyp
text
Beskrivning
Section 9 - Details of Investigational Product
Beskrivning
Section 10 - Relevant Assessment
Beskrivning
Adverse Event Number
Datatyp
integer
Beskrivning
e.g. laboratory data with units and normal range
Datatyp
text
Beskrivning
details of relevant assessment
Datatyp
text
Beskrivning
details of relevant assessment
Datatyp
text
Beskrivning
Section 11 - Narrative Remarks
Similar models
Visit 10: Adverse Events/Severe Adverse Event Form
- StudyEvent: ODM