Keywords
Adverse event ×
Show more Keywords
Table of contents
  1. 1. Clinical Trial
  2. 2. Routine Documentation
  3. 3. Registry/Cohort Study
  4. 4. Quality Assurance
  5. 5. Data Standard
  6. 6. Patient-Reported Outcome
  7. 7. Medical Specialty
Selected data models

You must log in to select data models for download or further analysis.

953 Search results.

REGIMS Multiple Sclerosis Immunotherapy Registry Version 2016 - Follow Up Adverse Events

- 3/15/21 - 9 forms, 14 itemgroups, 50 items, 2 languages
Itemgroups: Angaben zum unerwünschtes Ereignis, Weitere Angaben zum unerwünschtes Ereignis, Einstufung des Ereignisses, Ausgang, Kausalität (UE & MS-Medikation), MS-Medikation, Kausalität (UE & Begleitmedikation), Begleitmedikation, Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse, Patientenangaben, Behandlung, Relevante Vorerkrankung / Symptome, Ergebnisse der relevanten Diagnostischen Untersuchungen, Kontaktdaten des Berichterstatters
REGIMS is a registry of the administration, adverse events and benefit of immunotherapeutic agents in patients with Multiple Sclerosis. REGIMS is a project from the Institute of Epidemiology and Social Medicine of the University of Muenster, publication granted by Prof. Dr. Berger. For further information (in German), please view http://campus.uni-muenster.de/index.php?id=6075 or http://www.kompetenznetz-multiplesklerose.de/aktuelle-studien/regims. REGIMS ist ein Immuntherapieregister zur Verbesserung der Arzneimittelsicherheit in der Multiple Sklerose Therapie innerhalb des krankheitsbezogenen Kompetenznetzes MS. Das primäre Ziel von REGIMS ist die Erfassung der Häufigkeit, Charakteristika und Auswirkungen von Nebenwirkungen aktueller und neuer Immuntherapien in der klinischen Routinebehandlung der MS. Sekundäre Ziele sind die Auswertung von Faktoren, die a) mit Nebenwirkungen und b) mit guter Therapie-Adhärenz assoziiert sind. Optional können bei Zustimmung der Patienten Blutproben für die Biobank des KKNMS gesammelt werden. Patienten mit Multipler Sklerose (MS) weisen trotz des chronischen Verlaufs eine große Heterogenität klinischer Symptome, in Befunden der Bildgebung sowie pathophysiologischen Prozessen auf. Faktoren, die zur individuellen Krankheitsprognose beitragen sind kaum bekannt, jedoch hat die Einführung neuer Substanzen die Therapiemöglichkeiten der MS in den letzten Jahren deutlich erweitert. Die Anwendung sogenannter Immuntherapeutika (inklusive der neuen Substanzklasse der Biologika) bietet in der MS-Therapie eine Reihe von Chancen, birgt aber auch Risiken.

Follow Up Pregnancy Part 1

5 itemgroups, 24 items

Follow Up Medication Change

3 itemgroups, 11 items

Follow Up Pregnancy Part 2

5 itemgroups, 21 items

Follow Up Multiple Sclerosis Progression

2 itemgroups, 8 items
4 more forms meeting the search are available in the detailed view.

Quality assurance Follow-up Heart Transplant (AQUA) - Quality assurance Follow-up Liver Transplant (AQUA)

- 9/27/19 - 1 form, 2 itemgroups, 16 items, 2 languages
Itemgroups: Follow-up(auszufüllen nach 1, 2 und 3 Jahren), Überlebensstatus des Empfängers
Documentation form for quality assurance in German Health Care by the Institute for Applied Quality Improvement and Research in Health Care (Aqua), https://www.aqua-institut.de/en/home. Internal Aqua form version: HTXFU Specification 2015 V02

NCI Standard Adverse Event/Serious Adverse Event CTCAE v3 Template - 2748814v1.0 - NCI Standard Adverse Event/Serious Adverse Event CTCAE v3 Template

- 4/13/21 - 1 form, 4 itemgroups, 28 items, 1 language
Itemgroups: Mandatory Adverse Event Questions, Conditional Adverse Event Questions, Optional Adverse Event Questions, Optional Serious Adverse Event Questions
The collection of CDEs used in the Adverse Events/Serious Adverse Events module. Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=4D0BC7DD-57DD-63BE-E044-0003BA3F9857

CDASH Adverse Event - Adverse Event

- 3/9/20 - 1 form, 2 itemgroups, 18 items, 2 languages
Itemgroups: General information, Details Adverse Event
translated and modified from CDASH Adverse Event 2011-10-24 http://www.cdisc.org/

Breast Cancer Adverse Event NCT00382070 - rade 2 and 3 Adverse Event Report Breast Cancer NCT00382070 NSABP B-42

- 4/1/15 - 1 form, 2 itemgroups, 9 items, 1 language
Itemgroups: Header, Adverse event
NSABP Protocol B-42 - Grade 2 and 3 Adverse Event (AE) Report Form Worksheet Letrozole in Treating Postmenopausal Women Who Have Received Hormone Therapy for Hormone Receptor-Positive Breast Cancer NCT00382070 Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=17ADF05F-DB75-341D-E044-0003BA3F9857

REGIMS - SUE Report

- 6/25/15 - 1 form, 10 itemgroups, 43 items, 2 languages
Itemgroups: SUE, Patientenangaben, SUE: Beschreibung, SUE: Behandlung, SUE: Ausgang, SUE: MS-Medikation, SUE: Begleitmedikation, SUE: Relevante Vorerkrankung / Sypmtome, Ergebnisse der relevanten Diagnostischen Untersuchungen, Kontaktdaten des Berichterstatters
Schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis (SUE) in der Therapie SUE Berichtsformular Bitte ausfüllen und faxen oder senden an: Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude 03, 48149 Münster Fax: (0251) 83-55300, E-Mail: regims@uni-muenster.de http://epi.uni-muenster.de

Breast Cancer NCT01101438 Toxicity - NCIC MA.32 Serious Adverse Event Folder - 3027655v1.0 - NCIC MA.32 Serious Adverse Event Folder

- 9/17/21 - 1 form, 17 itemgroups, 61 items, 1 language
Itemgroups: Date of Event/Reporting Period, Event Description, Serious Adverse Events, Tests (Numeric) - Question, Tests (Numeric) , Tests (Blood Pressure) - Question, Tests (Blood Pressure), Tests (Non-numeric) - Question, Tests (Non-numeric), Protocol Treatment, Prior Systemic Therapy - Question, Prior Radiation Therapy - Question, Relevant Major Medical Problems - Question, Relevant Major Medical Problems (SAE), Concomitant Medications - Question, Concomitant Medications, SAE Notification Form
NCIC MA.32 Serious Adverse Event Folder A Phase III Randomized Trial of Metformin vs Placebo in Early Stage Breast Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=81E4E526-5F38-E26A-E040-BB89AD43175C

TIME AND EVENTS TABLE Ropinirole Case Report Form GSK RRL100013 - TIME AND EVENTS TABLE Ropinirole Case Report Form GSK

- 9/17/21 - 1 form, 1 itemgroup, 30 items, 2 languages
Itemgroup: TIME AND EVENTS TABLE
Study ID: 100013 Clinical Study ID: RRL100013 A 12-Week, Double-Blind, Placebo-Controlled, Twice-Daily Dosing Study to Assess the Efficacy and Safety of Ropinirole in Patients Suffering from Restless Legs Syndrome (RLS) Requiring Extended Treatment Coverage

Bfarm SAE - Serious Adverse Event Report Form

- 9/17/21 - 1 form, 8 itemgroups, 68 items, 2 languages
Itemgroups: Basic Administrative Data, Report submitted by, Investigator, Medical Device Information, Person(s) affected, Serious adverse event, Related to investigation, Final report by the sponsor
Formblatt für die Meldung von schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen (SAE) im Rahmen einer klinischen Prüfung oder Leistungsbewertungsprüfung durch Sponsoren nach § 3 Abs. 5 der MPSV Die Vorlage dieser Meldung stellt an sich keine Schlussfolgerung des Herstellers und / oder seines Bevollmächtigten bzw. der zuständigen Behörde dar, dass der Inhalt dieser Meldung vollständig oder zutreffend ist, dass das (die) aufgeführte(n) Medizinprodukt(e) in irgendeiner Weise versagt und/oder zum angegebenen Tod bzw. zur angegebenen Verschlechterung des Gesundheitszustandes einer Person geführt oder beigetragen hat (haben). Report form for reporting of serious adverse events (SAE) in clinical trials or performance evaluations for use by sponsors according to section 3 (5) of the Ordinance on the Medical Device Safety Plan Submission of this report does not, in itself, represent a conclusion by the manufacturer and/or authorised representative or the National Competent Authority that the content of this report is complete or accurate, that the medical device(s) listed failed in any manner and/or that the medical device(s) caused or contributed to the alleged death or deterioration in the state of the health of any person

Unerwünschtes Ereignis (AE) - Blatt Nr.: 1 EudraCT-Nr 2008-004583-40 Akute myeloische Leukämie(AML) AML alle außer FAB M3 - Unerwünschtes Ereignis (AE) - Blatt Nr.: 1

- 9/17/21 - 1 form, 4 itemgroups, 14 items, 2 languages
Itemgroups: Patientendaten, Unerwünschtes Ereignis (AE), Ende AE, Unterschrift
A randomized, multi-center phase II trial to assess the efficacy of 5-azacytidine added to standard primary therapy in elderly patients with newly diagnosed AML

Adverse Event AMLSG 21-13 DRKS00007189 NCT02013648 Akute myeloische Leukämie (AML) - Adverse Event AMLSG 21-13 NCT02013648 Akute myeloische Leukämie (AML)

- 9/17/21 - 1 form, 3 itemgroups, 19 items, 1 language
Itemgroups: Adverse Event, Adverse Event related to, Signature
Randomized Phase III Study of Intensive Chemotherapy with or without Dasatinib (Sprycel(TM)) in Adult Patients with Newly Diagnosed Core-Binding Factor Acute Myeloid Leukemia (CBF-AML)

Ropinirole Case Report Form GSK RRL100013 - Serious Adverse Event (SAE)

- 9/17/21 - 4 forms, 11 itemgroups, 41 items, 1 language
Itemgroups: Serious Adverse Event (SAE) Section 1, SECTION 2 Seriousness, SECTION 3 Demography Data, SECTION 4, SECTION 5, SECTION 6, SECTION 7, Document section Concomitant Medications, Drug Details, Assessments, Narrative Remarks
Ropinirole Case Report Form GSK RRL100013 GSK Study ID: 100013 Clinical Study ID: RRL100013 A 12-Week, Double-Blind, Placebo-Controlled, Twice-Daily Dosing Study to Assess the Efficacy and Safety of Ropinirole in Patients Suffering from Restless Legs Syndrome (RLS) Requiring Extended Treatment Coverage

PREGNANCY INFORMATION

6 itemgroups, 78 items

Subject diary

7 itemgroups, 30 items

SERIOUS ADVERSE EVENT

2 itemgroups, 13 items