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42063

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  1. 1/23/15 1/23/15 - Martin Dugas
  2. 2/6/15 2/6/15 -
  3. 3/15/21 3/15/21 - Dr. rer. medic Philipp Neuhaus
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March 15, 2021

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Meldebogen Schwangerschaft - TEIL 1 (REGIMS)

German

Meldebogen für Schwangerschaft - TEIL 1

1 forms  
  1. StudyEvent: Fall-Dokumentation
    1. Meldebogen für Schwangerschaft - TEIL 1
Berichterstatters
Description

Berichterstatters

Name des Berichterstatters
Description

Berichterstatters

Data type

string

Alias
UMLS CUI-1
C1709908
Datum der Meldung
Description

Meldedatum

Data type

date

Ausbildung
Description

Ausbildung

Data type

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0013647
wenn andere, welche Ausbildung?
Description

andere, welche Ausbildung

Data type

string

Alias
UMLS CUI-1
C0013647
Patientendaten
Description

Patientendaten

Alter in Jahren
Description

Alter in Jahren

Data type

float

Alias
UMLS CUI-1
C0001779
Gröߟe
Description

Gröߟe

Data type

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0005890
Gewicht
Description

Gewicht

Data type

float

Alias
UMLS CUI-1
C0005910
Schwangerschaft
Description

Schwangerschaft

Datum der letzten Regelblutung
Description

Regelblutung

Data type

date

Alias
UMLS CUI-1
C0425932
Errechneter Geburtstermin
Description

Geburtstermin

Data type

date

Alias
UMLS CUI-1
C1287845
Anzahl früherer Schwangerschaften
Description

früherer Schwangerschaften

Data type

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0422807
Wenn ja, Datum der letzten Entbindung angeben
Description

letzten Entbindung

Data type

date

Alias
UMLS CUI-1
C2053594
Ausgang
Description

Ausgang

Data type

integer

Alias
UMLS CUI-1
C1286412
Relevante Anamnese (Grunderkrankung, Begleiterkrankungen, Allergien, Risikofaktoren, ...)
Description

Relevante Anamnese (Grunderkrankung, Begleiterkrankungen, Allergien, Risikofaktoren, ...)

Relevant in der Anamnese 1
Description

Relevant in der Anamnese1

Data type

string

seit Datum
Description

seit Datum

Data type

date

relevante Anamnese 2
Description

relevante Anamnese 2

Relevant in der Anamnese 2
Description

reanamr2

Data type

string

seit Datum
Description

seit Datum

Data type

date

Medizinische Angaben
Description

Medizinische Angaben

Medikament 1
Description

Medikament

Data type

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0013227
Dosis
Description

Dosis

Data type

float

Alias
UMLS CUI-1
C3174092
Einheit
Description

Einheit

Data type

integer

Alias
UMLS CUI-1
C1519795
Therapiebeginn
Description

Therapiebeginn

Data type

date

Alias
UMLS CUI-1
C3173309
fortgesetzt
Description

fortgesetzt

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI-1
C2091305
Therapie beendet am
Description

Therapie beendet am

Data type

date

Alias
UMLS CUI-1
C1531784
MS-Medikdation 2: Medikation / Dosis / Einheit
Description

MS-Medikdation 2: Medikation / Dosis / Einheit

Medikament 2
Description

Medikament2

Data type

integer

Dosis
Description

Dosis

Data type

float

Einheit
Description

Einheit

Data type

integer

Therapiebeginn
Description

Therapiebeginn

Data type

date

fortgesetzt
Description

fortgesetzt

Data type

boolean

Therapie beendet am
Description

Therapie beendet am

Data type

date

Andere Medikation vor / wahrend der Schwangerschaft
Description

Andere Medikation vor / wahrend der Schwangerschaft

Begleitmedikation 1 (Handelsname)
Description

Begleitmedikation 1

Data type

string

Dosis
Description

Dosis

Data type

float

Einheit
Description

Einheit

Data type

integer

Therapiebeginn
Description

Therapiebeginn

Data type

date

Therapieende
Description

Therapieende

Data type

date

Indikation
Description

Indikation

Data type

string

Begleitmedikation 2: Handelsname / Dosis / Einheit
Description

Begleitmedikation 2: Handelsname / Dosis / Einheit

Begleitmedikation 2 (Handelsname)
Description

Begleitmedikation 2

Data type

string

Dosis
Description

Dosis

Data type

float

Einheit
Description

Einheit

Data type

integer

Therapiebeginn
Description

Therapiebeginn

Data type

date

Therapieende
Description

Therapieende

Data type

date

Indikation
Description

Indikation

Data type

string

Begleitmedikation 3: Handelsname / Dosis / Einheit
Description

Begleitmedikation 3: Handelsname / Dosis / Einheit

Begleitmedikation 3 (Handelsname)
Description

Begleitmedikation 3

Data type

string

Dosis
Description

Dosis

Data type

float

Einheit
Description

Einheit

Data type

integer

Therapiebeginn
Description

Therapiebeginn

Data type

date

Therapieende
Description

Therapieende

Data type

date

Indikation
Description

Indikation

Data type

string

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Meldebogen für Schwangerschaft - TEIL 1

1 forms
  1. StudyEvent: Fall-Dokumentation
    1. Meldebogen für Schwangerschaft - TEIL 1
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Berichterstatters
Item
Name des Berichterstatters
string
C1709908 (UMLS CUI-1)
Meldedatum
Item
Datum der Meldung
date
Item
Ausbildung
integer
C0013647 (UMLS CUI-1)
repberuf
Code List
Ausbildung
CL Item
Neurologe (1)
CL Item
anderes Praxispersonal (0)
andere, welche Ausbildung
Item
wenn andere, welche Ausbildung?
string
C0013647 (UMLS CUI-1)
Item Group
Alter in Jahren
Item
Alter in Jahren
float
C0001779 (UMLS CUI-1)
Gröߟe
Item
Gröߟe
integer
C0005890 (UMLS CUI-1)
Gewicht
Item
Gewicht
float
C0005910 (UMLS CUI-1)
Regelblutung
Item
Datum der letzten Regelblutung
date
C0425932 (UMLS CUI-1)
Geburtstermin
Item
Errechneter Geburtstermin
date
C1287845 (UMLS CUI-1)
früherer Schwangerschaften
Item
Anzahl früherer Schwangerschaften
integer
C0422807 (UMLS CUI-1)
letzten Entbindung
Item
Wenn ja, Datum der letzten Entbindung angeben
date
C2053594 (UMLS CUI-1)
Item
Ausgang
integer
C1286412 (UMLS CUI-1)
regebout
Code List
Ausgang
CL Item
Lebendgeburt ohne Abnormalitat (1)
CL Item
Ektopische Schwangerschaft (2)
CL Item
Spontanabort (3)
CL Item
Schwangerschaftsabbruch (4)
CL Item
Lebendgeburt mit Abnormalitat (5)
CL Item
Frühgeburt (6)
CL Item
Totgeburt (7)
CL Item
k.A. (-1)
Relevant in der Anamnese1
Item
Relevant in der Anamnese 1
string
seit Datum
Item
seit Datum
date
reanamr2
Item
Relevant in der Anamnese 2
string
seit Datum
Item
seit Datum
date
Item
Medikament 1
integer
C0013227 (UMLS CUI-1)
tymstrt
Code List
Medikament 1
CL Item
Alemtuzumab (Lemtrada) (22)
CL Item
Azathioprin (2)
CL Item
Cyclophosphamid (4)
CL Item
Fingolimod (Gilenya) (18)
CL Item
Fumarat (BG-12; Tecfidera) (24)
CL Item
Glatirameracetat (Copaxone) (6)
CL Item
Immunglobuline (7)
CL Item
Interferon Ÿ1A IM (Avonex) (19)
CL Item
Interferon Ÿ1A SC (Rebif 22 µg, Rebif 44 µg) (20)
CL Item
Interferon Ÿ1B SC (Betaferon, Extavia) (21)
CL Item
* Medikation aus einer MS-Studie (8)
CL Item
Methotrexat (9)
CL Item
Mitoxantron (10)
CL Item
Natalizumab (Tysabri) (11)
CL Item
Rituximab (14)
CL Item
Teriflunomide (Aubagio) (23)
CL Item
Andere ... (16)
Dosis
Item
Dosis
float
C3174092 (UMLS CUI-1)
Item
Einheit
integer
C1519795 (UMLS CUI-1)
tydosu
Code List
Einheit
CL Item
mg (Milligramm) (2)
CL Item
µg (Mikrogramm) (4)
Therapiebeginn
Item
Therapiebeginn
date
C3173309 (UMLS CUI-1)
fortgesetzt
Item
fortgesetzt
boolean
C2091305 (UMLS CUI-1)
Therapie beendet am
Item
Therapie beendet am
date
C1531784 (UMLS CUI-1)
Item
Medikament 2
integer
tymstrt
Code List
Medikament 2
CL Item
Alemtuzumab (Lemtrada) (22)
CL Item
Azathioprin (2)
CL Item
Cyclophosphamid (4)
CL Item
Fingolimod (Gilenya) (18)
CL Item
Fumarat (BG-12; Tecfidera) (24)
CL Item
Glatirameracetat (Copaxone) (6)
CL Item
Immunglobuline (7)
CL Item
Interferon Ÿ1A IM (Avonex) (19)
CL Item
Interferon Ÿ1A SC (Rebif 22 µg, Rebif 44 µg) (20)
CL Item
Interferon Ÿ1B SC (Betaferon, Extavia) (21)
CL Item
* Medikation aus einer MS-Studie (8)
CL Item
Methotrexat (9)
CL Item
Mitoxantron (10)
CL Item
Natalizumab (Tysabri) (11)
CL Item
Rituximab (14)
CL Item
Teriflunomide (Aubagio) (23)
CL Item
Andere ... (16)
Dosis
Item
Dosis
float
Item
Einheit
integer
tydosu
Code List
Einheit
CL Item
mg (Milligramm) (2)
CL Item
µg (Mikrogramm) (4)
Therapiebeginn
Item
Therapiebeginn
date
fortgesetzt
Item
fortgesetzt
boolean
Therapie beendet am
Item
Therapie beendet am
date
Begleitmedikation 1
Item
Begleitmedikation 1 (Handelsname)
string
Dosis
Item
Dosis
float
Item
Einheit
integer
tydosu
Code List
Einheit
CL Item
mg (Milligramm) (2)
CL Item
µg (Mikrogramm) (4)
Therapiebeginn
Item
Therapiebeginn
date
Therapieende
Item
Therapieende
date
Indikation
Item
Indikation
string
Begleitmedikation 2
Item
Begleitmedikation 2 (Handelsname)
string
Dosis
Item
Dosis
float
Item
Einheit
integer
tydosu
Code List
Einheit
CL Item
mg (Milligramm) (2)
CL Item
µg (Mikrogramm) (4)
Therapiebeginn
Item
Therapiebeginn
date
Therapieende
Item
Therapieende
date
Indikation
Item
Indikation
string
Begleitmedikation 3
Item
Begleitmedikation 3 (Handelsname)
string
Dosis
Item
Dosis
float
Item
Einheit
integer
tydosu
Code List
Einheit
CL Item
mg (Milligramm) (2)
CL Item
µg (Mikrogramm) (4)
Therapiebeginn
Item
Therapiebeginn
date
Therapieende
Item
Therapieende
date
Indikation
Item
Indikation
string
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