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  1. 2015-01-23 2015-01-23 - Martin Dugas
  2. 2015-02-06 2015-02-06 -
  3. 2021-03-15 2021-03-15 - Dr. rer. medic Philipp Neuhaus
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15 mars 2021

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Meldebogen Schwangerschaft - TEIL 1 (REGIMS)

Tysk

Meldebogen für Schwangerschaft - TEIL 1

1 Formulär  
  1. StudyEvent: Fall-Dokumentation
    1. Meldebogen für Schwangerschaft - TEIL 1
Berichterstatters
Beskrivning

Berichterstatters

Name des Berichterstatters
Beskrivning

Berichterstatters

Datatyp

string

Alias
UMLS CUI-1
C1709908
Datum der Meldung
Beskrivning

Meldedatum

Datatyp

date

Ausbildung
Beskrivning

Ausbildung

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0013647
wenn andere, welche Ausbildung?
Beskrivning

andere, welche Ausbildung

Datatyp

string

Alias
UMLS CUI-1
C0013647
Patientendaten
Beskrivning

Patientendaten

Alter in Jahren
Beskrivning

Alter in Jahren

Datatyp

float

Alias
UMLS CUI-1
C0001779
Gröߟe
Beskrivning

Gröߟe

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0005890
Gewicht
Beskrivning

Gewicht

Datatyp

float

Alias
UMLS CUI-1
C0005910
Schwangerschaft
Beskrivning

Schwangerschaft

Datum der letzten Regelblutung
Beskrivning

Regelblutung

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI-1
C0425932
Errechneter Geburtstermin
Beskrivning

Geburtstermin

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI-1
C1287845
Anzahl früherer Schwangerschaften
Beskrivning

früherer Schwangerschaften

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0422807
Wenn ja, Datum der letzten Entbindung angeben
Beskrivning

letzten Entbindung

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI-1
C2053594
Ausgang
Beskrivning

Ausgang

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI-1
C1286412
Relevante Anamnese (Grunderkrankung, Begleiterkrankungen, Allergien, Risikofaktoren, ...)
Beskrivning

Relevante Anamnese (Grunderkrankung, Begleiterkrankungen, Allergien, Risikofaktoren, ...)

Relevant in der Anamnese 1
Beskrivning

Relevant in der Anamnese1

Datatyp

string

seit Datum
Beskrivning

seit Datum

Datatyp

date

relevante Anamnese 2
Beskrivning

relevante Anamnese 2

Relevant in der Anamnese 2
Beskrivning

reanamr2

Datatyp

string

seit Datum
Beskrivning

seit Datum

Datatyp

date

Medizinische Angaben
Beskrivning

Medizinische Angaben

Medikament 1
Beskrivning

Medikament

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0013227
Dosis
Beskrivning

Dosis

Datatyp

float

Alias
UMLS CUI-1
C3174092
Einheit
Beskrivning

Einheit

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI-1
C1519795
Therapiebeginn
Beskrivning

Therapiebeginn

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI-1
C3173309
fortgesetzt
Beskrivning

fortgesetzt

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI-1
C2091305
Therapie beendet am
Beskrivning

Therapie beendet am

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI-1
C1531784
MS-Medikdation 2: Medikation / Dosis / Einheit
Beskrivning

MS-Medikdation 2: Medikation / Dosis / Einheit

Medikament 2
Beskrivning

Medikament2

Datatyp

integer

Dosis
Beskrivning

Dosis

Datatyp

float

Einheit
Beskrivning

Einheit

Datatyp

integer

Therapiebeginn
Beskrivning

Therapiebeginn

Datatyp

date

fortgesetzt
Beskrivning

fortgesetzt

Datatyp

boolean

Therapie beendet am
Beskrivning

Therapie beendet am

Datatyp

date

Andere Medikation vor / wahrend der Schwangerschaft
Beskrivning

Andere Medikation vor / wahrend der Schwangerschaft

Begleitmedikation 1 (Handelsname)
Beskrivning

Begleitmedikation 1

Datatyp

string

Dosis
Beskrivning

Dosis

Datatyp

float

Einheit
Beskrivning

Einheit

Datatyp

integer

Therapiebeginn
Beskrivning

Therapiebeginn

Datatyp

date

Therapieende
Beskrivning

Therapieende

Datatyp

date

Indikation
Beskrivning

Indikation

Datatyp

string

Begleitmedikation 2: Handelsname / Dosis / Einheit
Beskrivning

Begleitmedikation 2: Handelsname / Dosis / Einheit

Begleitmedikation 2 (Handelsname)
Beskrivning

Begleitmedikation 2

Datatyp

string

Dosis
Beskrivning

Dosis

Datatyp

float

Einheit
Beskrivning

Einheit

Datatyp

integer

Therapiebeginn
Beskrivning

Therapiebeginn

Datatyp

date

Therapieende
Beskrivning

Therapieende

Datatyp

date

Indikation
Beskrivning

Indikation

Datatyp

string

Begleitmedikation 3: Handelsname / Dosis / Einheit
Beskrivning

Begleitmedikation 3: Handelsname / Dosis / Einheit

Begleitmedikation 3 (Handelsname)
Beskrivning

Begleitmedikation 3

Datatyp

string

Dosis
Beskrivning

Dosis

Datatyp

float

Einheit
Beskrivning

Einheit

Datatyp

integer

Therapiebeginn
Beskrivning

Therapiebeginn

Datatyp

date

Therapieende
Beskrivning

Therapieende

Datatyp

date

Indikation
Beskrivning

Indikation

Datatyp

string

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Meldebogen für Schwangerschaft - TEIL 1

1 Formulär
  1. StudyEvent: Fall-Dokumentation
    1. Meldebogen für Schwangerschaft - TEIL 1
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatyp
Alias
Berichterstatters
Item
Name des Berichterstatters
string
C1709908 (UMLS CUI-1)
Meldedatum
Item
Datum der Meldung
date
Item
Ausbildung
integer
C0013647 (UMLS CUI-1)
repberuf
Code List
Ausbildung
CL Item
Neurologe (1)
CL Item
anderes Praxispersonal (0)
andere, welche Ausbildung
Item
wenn andere, welche Ausbildung?
string
C0013647 (UMLS CUI-1)
Item Group
Alter in Jahren
Item
Alter in Jahren
float
C0001779 (UMLS CUI-1)
Gröߟe
Item
Gröߟe
integer
C0005890 (UMLS CUI-1)
Gewicht
Item
Gewicht
float
C0005910 (UMLS CUI-1)
Regelblutung
Item
Datum der letzten Regelblutung
date
C0425932 (UMLS CUI-1)
Geburtstermin
Item
Errechneter Geburtstermin
date
C1287845 (UMLS CUI-1)
früherer Schwangerschaften
Item
Anzahl früherer Schwangerschaften
integer
C0422807 (UMLS CUI-1)
letzten Entbindung
Item
Wenn ja, Datum der letzten Entbindung angeben
date
C2053594 (UMLS CUI-1)
Item
Ausgang
integer
C1286412 (UMLS CUI-1)
regebout
Code List
Ausgang
CL Item
Lebendgeburt ohne Abnormalitat (1)
CL Item
Ektopische Schwangerschaft (2)
CL Item
Spontanabort (3)
CL Item
Schwangerschaftsabbruch (4)
CL Item
Lebendgeburt mit Abnormalitat (5)
CL Item
Frühgeburt (6)
CL Item
Totgeburt (7)
CL Item
k.A. (-1)
Relevant in der Anamnese1
Item
Relevant in der Anamnese 1
string
seit Datum
Item
seit Datum
date
reanamr2
Item
Relevant in der Anamnese 2
string
seit Datum
Item
seit Datum
date
Item
Medikament 1
integer
C0013227 (UMLS CUI-1)
tymstrt
Code List
Medikament 1
CL Item
Alemtuzumab (Lemtrada) (22)
CL Item
Azathioprin (2)
CL Item
Cyclophosphamid (4)
CL Item
Fingolimod (Gilenya) (18)
CL Item
Fumarat (BG-12; Tecfidera) (24)
CL Item
Glatirameracetat (Copaxone) (6)
CL Item
Immunglobuline (7)
CL Item
Interferon Ÿ1A IM (Avonex) (19)
CL Item
Interferon Ÿ1A SC (Rebif 22 µg, Rebif 44 µg) (20)
CL Item
Interferon Ÿ1B SC (Betaferon, Extavia) (21)
CL Item
* Medikation aus einer MS-Studie (8)
CL Item
Methotrexat (9)
CL Item
Mitoxantron (10)
CL Item
Natalizumab (Tysabri) (11)
CL Item
Rituximab (14)
CL Item
Teriflunomide (Aubagio) (23)
CL Item
Andere ... (16)
Dosis
Item
Dosis
float
C3174092 (UMLS CUI-1)
Item
Einheit
integer
C1519795 (UMLS CUI-1)
tydosu
Code List
Einheit
CL Item
mg (Milligramm) (2)
CL Item
µg (Mikrogramm) (4)
Therapiebeginn
Item
Therapiebeginn
date
C3173309 (UMLS CUI-1)
fortgesetzt
Item
fortgesetzt
boolean
C2091305 (UMLS CUI-1)
Therapie beendet am
Item
Therapie beendet am
date
C1531784 (UMLS CUI-1)
Item
Medikament 2
integer
tymstrt
Code List
Medikament 2
CL Item
Alemtuzumab (Lemtrada) (22)
CL Item
Azathioprin (2)
CL Item
Cyclophosphamid (4)
CL Item
Fingolimod (Gilenya) (18)
CL Item
Fumarat (BG-12; Tecfidera) (24)
CL Item
Glatirameracetat (Copaxone) (6)
CL Item
Immunglobuline (7)
CL Item
Interferon Ÿ1A IM (Avonex) (19)
CL Item
Interferon Ÿ1A SC (Rebif 22 µg, Rebif 44 µg) (20)
CL Item
Interferon Ÿ1B SC (Betaferon, Extavia) (21)
CL Item
* Medikation aus einer MS-Studie (8)
CL Item
Methotrexat (9)
CL Item
Mitoxantron (10)
CL Item
Natalizumab (Tysabri) (11)
CL Item
Rituximab (14)
CL Item
Teriflunomide (Aubagio) (23)
CL Item
Andere ... (16)
Dosis
Item
Dosis
float
Item
Einheit
integer
tydosu
Code List
Einheit
CL Item
mg (Milligramm) (2)
CL Item
µg (Mikrogramm) (4)
Therapiebeginn
Item
Therapiebeginn
date
fortgesetzt
Item
fortgesetzt
boolean
Therapie beendet am
Item
Therapie beendet am
date
Begleitmedikation 1
Item
Begleitmedikation 1 (Handelsname)
string
Dosis
Item
Dosis
float
Item
Einheit
integer
tydosu
Code List
Einheit
CL Item
mg (Milligramm) (2)
CL Item
µg (Mikrogramm) (4)
Therapiebeginn
Item
Therapiebeginn
date
Therapieende
Item
Therapieende
date
Indikation
Item
Indikation
string
Begleitmedikation 2
Item
Begleitmedikation 2 (Handelsname)
string
Dosis
Item
Dosis
float
Item
Einheit
integer
tydosu
Code List
Einheit
CL Item
mg (Milligramm) (2)
CL Item
µg (Mikrogramm) (4)
Therapiebeginn
Item
Therapiebeginn
date
Therapieende
Item
Therapieende
date
Indikation
Item
Indikation
string
Begleitmedikation 3
Item
Begleitmedikation 3 (Handelsname)
string
Dosis
Item
Dosis
float
Item
Einheit
integer
tydosu
Code List
Einheit
CL Item
mg (Milligramm) (2)
CL Item
µg (Mikrogramm) (4)
Therapiebeginn
Item
Therapiebeginn
date
Therapieende
Item
Therapieende
date
Indikation
Item
Indikation
string
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