ID
34071
Beskrivning
Study ID: 103974 (primary study) Clinical Study ID: 103974 Study Title: Demonstrate non-inferiority of Men-C immune response of Hib-MenC with Infanrix™-IPV versus a licensed Men-C vaccine with Pediacel™ when given at 2, 3, 4 months and the immunogenicity of Hib-MenC when given as a booster dose at 12-15 months Patient Level Data: Study Listed on ClinicalStudyDataRequest.com Clinicaltrials.gov Identifier: NCT00258700 Sponsor: GlaxoSmithKline Collaborators: N/A Phase: Phase 3 Study Recruitment Status: Completed Generic Name: Haemophilus influenzae Type b, Meningococcal C-Tetanus Toxoid Conjugate Vaccine Trade Name: BIO HIB-MENC-TT; Menitorix Study Indication: Haemophilus influenzae type b; Neisseria Meningitidis
Nyckelord
Versioner (1)
- 2019-01-14 2019-01-14 -
Rättsinnehavare
GSK group of companies
Uppladdad den
14 januari 2019
DOI
För en begäran logga in.
Licens
Creative Commons BY-NC 3.0
Modellkommentarer :
Här kan du kommentera modellen. Med hjälp av pratbubblor i Item-grupperna och Item kan du lägga in specifika kommentarer.
Itemgroup-kommentar för :
Item-kommentar för :
Du måste vara inloggad för att kunna ladda ner formulär. Var vänlig logga in eller registrera dig utan kostnad.
Study of Long-term Antibody Persistence After a Booster Dose of Menitorix Vaccine - 109664
Visit 1: Eligibility Criteria, Physical Examination, Vaccination, Non Participation, Use of Human Samples Consent
Beskrivning
Informed Consent
Beskrivning
Demographics
Beskrivning
Eligibility Check
Beskrivning
Inclusion Criteria
Beskrivning
Tick "Yes" if the subject fulfilled the criterion
Datatyp
boolean
Beskrivning
Tick "Yes" if the subject fulfilled the criterion
Datatyp
boolean
Beskrivning
Tick "Yes" if the subject fulfilled the criterion
Datatyp
boolean
Beskrivning
Tick "Yes" if the subject fulfilled the criterion
Datatyp
boolean
Beskrivning
Tick "Yes" if the subject fulfilled the criterion
Datatyp
boolean
Beskrivning
Exclusion Criteria
Beskrivning
Tick "Yes" if the given criterion can be applied to the subject and disqualifies him/her from the study
Datatyp
boolean
Beskrivning
Tick "Yes" if the given criterion can be applied to the subject and disqualifies him/her from the study
Datatyp
boolean
Beskrivning
Tick "Yes" if the given criterion can be applied to the subject and disqualifies him/her from the study
Datatyp
boolean
Beskrivning
General Medical History / Physical Examination
Beskrivning
If Yes, please tick appropriate box(es) and give diagnosis below
Datatyp
boolean
Beskrivning
Diagnosis
Datatyp
text
Beskrivning
Status
Datatyp
integer
Beskrivning
Diagnosis
Datatyp
text
Beskrivning
Status
Datatyp
text
Beskrivning
Diagnosis
Datatyp
text
Beskrivning
Status
Datatyp
text
Beskrivning
Diagnosis
Datatyp
text
Beskrivning
Status
Datatyp
text
Beskrivning
Diagnosis
Datatyp
text
Beskrivning
Status
Datatyp
text
Beskrivning
Diagnosis
Datatyp
text
Beskrivning
Status
Datatyp
text
Beskrivning
Diagnosis
Datatyp
text
Beskrivning
Status
Datatyp
text
Beskrivning
Diagnosis
Datatyp
text
Beskrivning
Status
Datatyp
text
Beskrivning
Diagnosis
Datatyp
text
Beskrivning
Status
Datatyp
text
Beskrivning
Diagnosis
Datatyp
text
Beskrivning
Status
Datatyp
text
Beskrivning
Diagnosis
Datatyp
text
Beskrivning
Status
Datatyp
text
Beskrivning
Diagnosis
Datatyp
text
Beskrivning
Status
Datatyp
text
Beskrivning
Diagnosis
Datatyp
text
Beskrivning
Status
Datatyp
text
Beskrivning
Diagnosis
Datatyp
text
Beskrivning
Status
Datatyp
text
Beskrivning
Diagnosis
Datatyp
text
Beskrivning
Status
Datatyp
text
Beskrivning
Diagnosis
Datatyp
text
Beskrivning
Status
Datatyp
text
Beskrivning
Diagnosis
Datatyp
text
Beskrivning
Status
Datatyp
text
Beskrivning
Diagnosis
Datatyp
text
Beskrivning
Status
Datatyp
text
Beskrivning
Meningococcal Vaccination History
Beskrivning
If Yes, please complete the following section
Datatyp
integer
Beskrivning
Trade / Generic Name
Datatyp
text
Beskrivning
Dose Number
Datatyp
text
Beskrivning
enter approximate date in case the exact in unknown
Datatyp
date
Beskrivning
Pertussis Vaccination History
Beskrivning
If Yes, please complete the following table
Datatyp
text
Beskrivning
Trade / Generic Name
Datatyp
text
Beskrivning
Dose Number
Datatyp
text
Beskrivning
enter approximate date in case the exact in unknown
Datatyp
date
Beskrivning
Disease History
Beskrivning
Previous history of meningococcal disease
Datatyp
text
Beskrivning
diagnosis
Datatyp
text
Beskrivning
estimated date
Datatyp
date
Beskrivning
Previous history of Hib disease
Datatyp
text
Beskrivning
diagnosis
Datatyp
text
Beskrivning
estimated date
Datatyp
date
Beskrivning
Previous history of Pertussis disease
Datatyp
text
Beskrivning
diagnosis
Datatyp
text
Beskrivning
estimated date
Datatyp
date
Beskrivning
Laboratory Tests - Blood
Beskrivning
Medication
Beskrivning
concomitant medication/treatment
Datatyp
boolean
Beskrivning
Trade/Generic Name
Datatyp
text
Beskrivning
Prophylactic
Datatyp
boolean
Beskrivning
medical indication
Datatyp
text
Beskrivning
Total daily dose
Datatyp
text
Beskrivning
Route
Datatyp
text
Beskrivning
Start Date
Datatyp
date
Beskrivning
End Date
Datatyp
date
Beskrivning
Ongoing medication
Datatyp
boolean
Beskrivning
Study Conclusion
Beskrivning
SAE
Datatyp
boolean
Beskrivning
total number of SAEs
Datatyp
integer
Beskrivning
have they been submitted to GSK Biologicals?
Datatyp
boolean
Beskrivning
case of meningitis
Datatyp
boolean
Beskrivning
If Yes, please complete the meningitis page
Datatyp
text
Beskrivning
Investigator's Confirmation
Beskrivning
Investigator's Confirmation
Datatyp
date
Beskrivning
Investigator's Signature
Datatyp
text
Beskrivning
Printed Investigator's Name
Datatyp
text
Beskrivning
Reason for non participation
Beskrivning
Previous Study: 104056 (Hib-MenC-TT-013 BST: 012)
Datatyp
integer
Beskrivning
Date of Birth
Datatyp
date
Beskrivning
NonParticipationReason
Datatyp
integer
Beskrivning
criteria for subject ineligibility
Datatyp
text
Beskrivning
reason for not willing to participate
Datatyp
text
Beskrivning
If AE/SAE, please record details
Datatyp
text
Beskrivning
If Other, please specify
Datatyp
text
Beskrivning
DeathDate
Datatyp
date
Beskrivning
Date of Contact
Datatyp
date
Beskrivning
Investigator's Data
Beskrivning
Use of Human Samples by GSK
Beskrivning
In addition to the use of samples for the tests described in protocol, samples might be used for other research by GSK (see protocol).
Datatyp
text
Beskrivning
This may include the management of the quality of these current tests, the maintenance or improvement of these current tests, the development of new test methods for the markers described in the protocol as well as making sure that new tests are comparable to previous methods and work reliably.
Datatyp
boolean
Beskrivning
These investigations exclude genetic and HIV testing.
Datatyp
boolean
Beskrivning
This research excludes genetic and HIV testing and does not affect subject participation in the study
Datatyp
boolean
Beskrivning
sample storage period
Datatyp
text
Beskrivning
If Other, please specify
Datatyp
text
Beskrivning
Complete and submit a new form for each change during the study
Datatyp
date
Beskrivning
Investigator's Signature