ID
32739
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Study ID: 107085 Clinical Study ID: GLP107085 Study Title: A Randomized, Double-blind, Parallel, Nested Crossover Study to Investigate the Effect of Albiglutide on Cardiac Repolarization (corrected QT Interval) Compared With Placebo in Healthy Male and Female Subjects: A Thorough ECG Study Employing Placebo, Albiglutide, and a Positive Control (Moxifloxacin) Patient Level Data: Study Listed on ClinicalStudyDataRequest.com Clinicaltrials.gov Identifier: NCT01406262 Sponsor: GlaxoSmithKline Collaborators: N/A Phase: Phase 1 Study Recruitment Status: Completed Generic Name: albiglutide Trade Name: Tanzeum,Eperzan Study Indication: Diabetes Mellitus, Type 2
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Versions (1)
- 14/11/2018 14/11/2018 -
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GSK group of companies
Téléchargé le
14 novembre 2018
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Creative Commons BY-NC 3.0
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The Effect of Albiglutide on Cardiac Repolarisation Compared with Placebo 107085
Adverse Events Form
- StudyEvent: ODM
Description
Adverse Events/Serious Adverse Event
Description
Section 1
Description
Adverse Event Number
Type de données
text
Description
Diagnosis Only (if known) Otherwise Sign/Symptom
Type de données
text
Description
Type of Event
Type de données
text
Description
If Other, specify
Type de données
text
Description
Start Date
Type de données
date
Description
Outcome
Type de données
text
Description
End Date
Type de données
date
Description
Maximum Intensity
Type de données
text
Description
Action Taken with Investigational Product(s) as a Result of the AE
Type de données
text
Description
If subject withdrew from active treatment period, check 'Adverse Event' on End of Active Treatment page. If subject withdrew from follow-up period, check 'Adverse event' on Study Conclusion page.
Type de données
boolean
Description
Relationship to investigational product
Type de données
boolean
Description
If YES, please record on Concomitant Medications/Non-Drug Therapies page
Type de données
text
Description
Was event serious?
Type de données
boolean
Description
Section 2 - Seriousness
Description
Section 3 - Demography Data
Description
Section 4
Description
If Investigational Product(s) was stopped, did the reported event(s) recur after further Investigational Product(s) were administered?
Type de données
text
Description
Section 5
Description
check all that apply
Type de données
text
Description
If Other, specify
Type de données
text
Description
Section 6 - Relevant Medical Conditions
Description
Specify any RELEVANT past or current medical disorders, allergies, surgeries, etc. that can help explain the SAE
Type de données
text
Description
Date of Onset
Type de données
date
Description
Condition present at time of the SAE?
Type de données
boolean
Description
If No, record date of last occurence
Type de données
date
Description
Section 7 - Relevant Risk Factors
Description
Section 8 - Relevant Concomitant Medications
Description
Trade name preferred
Type de données
text
Description
Dose
Type de données
integer
Description
Unit
Type de données
text
Description
Frequency
Type de données
text
Description
Route
Type de données
text
Description
Taken prior to study
Type de données
boolean
Description
Start Date
Type de données
date
Description
Stop Date
Type de données
date
Description
Ongoing medication?
Type de données
boolean
Description
Reason for medication
Type de données
text
Description
Section 9 - Investigational Product
Description
Section 10 - Relevant Assessment
Description
Section 11 - Narrative Remarks
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Adverse Events Form
- StudyEvent: ODM