ID
37617
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Der UAW-Meldebogen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte. https://www.bfarm.de/SharedDocs/Formulare/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/aa-uaw-melde-bogen.html The english translation of the german form is not an official state-approved version, but a translation by the researchers at the institute for medical informatics. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte bittet Sie, Meldungen über unerwünschte Arzneimittelwirkungen auf dem vorliegenden Berichtsbogen BfArM 643 zu erstatten, damit eine rasche Auswertung und EDV-mäßige Bearbeitung gewährleistet ist. Je vollständiger der Berichtsbogen ausgefüllt wird, um so sicherer wird die Auswertung und Abschätzungeines Arzneimittelrisikos sein können. Unvollständige Daten sollten jedoch kein Hinderungsgrund für eine Meldung sein. Um auch bisher unbekannte Arzneimittelrisiken erfassen zu können, ist es notwendig,auch in Verdachtsfällen und beim Auftreten unerwünschter Wirkungen, die bisher nicht mit den verabreichten Arzneimitteln in Verbindung gebracht wurden, einen Berichtsbogen auszufüllen. Dem Berichtsbogen können alle Ihnen zu dieser unerwünschten Arzneimittelwirkung, insbesondere über die Symptomatik und den Verlauf zur Verfügung stehende Unterlagen (z.B. Untersuchungsbefunde,Labordaten, Sektionsprotokolle) in Kopie beigelegt werden. Füllen Sie die Angaben zur Person des Patienten bitte so vollständig wie möglich aus, da hierdurch doppelt gemeldete unerwünschte Wirkungen erkannt werden können. Geben Sie die Initialen des Patienten bitte in der Reihenfolge Name - Vorname an. Die Daten zu den verabreichten Arzneimitteln sollten so genau wie möglich, d.h. unter Berücksichtigungder vollständigen Bezeichnung (z.B. retard, forte), der Darreichungsform, der Stärke, der Dosierung und der Art der Anwendung (z.B. p.o., i.v., i.m.) angegeben werden. Das Arzneimittel, das vermutlich die unerwünschte Wirkung ausgelöst hat, sollte entsprechend gekennzeichnet werden. Alle auf dem Berichtsbogen angegebenen patienten- und arztbezogenen Daten werden den Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes entsprechend vertraulich behandelt. Weitere Vordrucke des Berichtsbogens sind beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte,Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, 53175 Bonn erhältlich.
Link
https://www.bfarm.de/SharedDocs/Formulare/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/aa-uaw-melde-bogen.html
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- 11-08-19 11-08-19 -
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Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodkte
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11 augustus 2019
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Bfarm Pharmacovigilance
Report about an adverse Drug Reaction (BERICHT ÜBER UNERWÜNSCHTE ARZNEIMITTELWIRKUNGEN)
Beschrijving
Beobachtete unerwünschte Wirkungen
Alias
- UMLS CUI-1
- C1441672
- UMLS CUI-2
- C0041755
Beschrijving
Observed adverse drug reaction
Datatype
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1441672
- UMLS CUI [1,2]
- C0041755
Beschrijving
Occured on
Datatype
date
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1441672
- UMLS CUI [1,2]
- C0041755
- UMLS CUI [1,3]
- C0011008
Beschrijving
Duration
Datatype
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1441672
- UMLS CUI [1,2]
- C0041755
- UMLS CUI [1,3]
- C0449238
Beschrijving
Involvierte Medikamente
Alias
- UMLS CUI-1
- C0013227
- UMLS CUI-2
- C1314939
Beschrijving
Bitte Chargennummer angeben
Datatype
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0013227
- UMLS CUI [1,2]
- C3641829
Beschrijving
Daily Dose
Datatype
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0013227
- UMLS CUI [1,2]
- C2348070
Beschrijving
Application
Datatype
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0013227
- UMLS CUI [1,2]
- C0185125
Beschrijving
Given from
Datatype
date
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C2348343
- UMLS CUI [1,2]
- C1517320
Beschrijving
Given until
Datatype
date
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C2348343
- UMLS CUI [1,2]
- C1720302
Beschrijving
Indication
Datatype
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0013227
- UMLS CUI [1,2]
- C3146298
Beschrijving
Arzneimittel
Alias
- UMLS CUI-1
- C0013227
- UMLS CUI-2
- C1314939
Beschrijving
Suspected Connection with drug number:
Datatype
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0750491
- UMLS CUI [1,2]
- C0449379
- UMLS CUI [1,3]
- C0013227
Beschrijving
Drug administered previously
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0806914
- UMLS CUI [1,2]
- C0332152
Beschrijving
Drug Tolerated
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0013220
- UMLS CUI [1,2]
- C0332152
Beschrijving
Possible re-exposition
Datatype
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0743284
- UMLS CUI [1,2]
- C0205341
- UMLS CUI [1,3]
- C0332149
Beschrijving
Erkrankungen
Alias
- UMLS CUI-1
- C0012634
Beschrijving
Anamnestische Besonderheiten
Alias
- UMLS CUI-1
- C1521970
- UMLS CUI-2
- C0262926
Beschrijving
Nicotine
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0028040
Beschrijving
Alcohol
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0001962
Beschrijving
Contraceptives
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0009871
Beschrijving
Pacemaker
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0810633
Beschrijving
Implants
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0021102
Beschrijving
Radiation therapy
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1522449
Beschrijving
Physical therapy
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0949766
Beschrijving
Diet
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0012155
Beschrijving
Allergies
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0020517
Beschrijving
Metabolic defects
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0025517
Beschrijving
(Medical) Drug Abuse
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0260268
Beschrijving
Other specifics
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1521970
- UMLS CUI [1,2]
- C0205394
Beschrijving
Further explanations
Datatype
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1517331
- UMLS CUI [1,2]
- C0681841
Beschrijving
Laborparameter
Alias
- UMLS CUI-1
- C0260877
Beschrijving
Therapie der unerwünschten Arzneimittelnebenwirkung
Alias
- UMLS CUI-1
- C0041755
- UMLS CUI-2
- C0087111
Beschrijving
Course of the therapy of the adverse drug reaction
Datatype
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0750729
- UMLS CUI [1,2]
- C0041755
- UMLS CUI [1,3]
- C0087111
Beschrijving
Life-threatening
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0041755
- UMLS CUI [1,2]
- C2826244
Beschrijving
Ausgang der unerwünschten Arzneimittelwirkung
Alias
- UMLS CUI-1
- C0041755
- UMLS CUI-2
- C1274040
Beschrijving
Outcome of the adverse drug reaction
Datatype
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0041755
- UMLS CUI [1,2]
- C1274040
Beschrijving
ggf. Befund beifügen
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0004398
Beschrijving
Cause of death
Datatype
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0007465
Beschrijving
Kausalzusammenhang
Alias
- UMLS CUI-1
- C4684583
Beschrijving
Informierte Instanzen
Alias
- UMLS CUI-1
- C0678367
- UMLS CUI-2
- C1522154
Beschrijving
BfArM informed
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1522154
- UMLS CUI [1,2]
- C0162696
- UMLS CUI [1,3]
- C0678367
Beschrijving
Manufacturer informed
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1522154
- UMLS CUI [1,2]
- C0947322
Beschrijving
Drug comission doctors informed
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1522154
- UMLS CUI [1,2]
- C2986529
Beschrijving
Who was informed Others
Datatype
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1522154
- UMLS CUI [1,2]
- C0205394
Beschrijving
Daten des Unterzeichners
Alias
- UMLS CUI-1
- C1511726
- UMLS CUI-2
- C4288222
Beschrijving
Name of the doctor
Datatype
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C2361125
Beschrijving
Specialty
Datatype
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0037778
Beschrijving
Postal Code
Datatype
float
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1514254
Beschrijving
Clinic
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0442592
Beschrijving
Seal
Datatype
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1708936
- UMLS CUI [1,2]
- C0018704
Beschrijving
Hersteller
Alias
- UMLS CUI-1
- C0947322
Beschrijving
Unterschrift
Alias
- UMLS CUI-1
- C1519316
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C0041755 (UMLS CUI-2)
C0041755 (UMLS CUI [1,2])
C0041755 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,3])
C0041755 (UMLS CUI [1,2])
C0449238 (UMLS CUI [1,3])
C3641829 (UMLS CUI [1,2])
C2348070 (UMLS CUI [1,2])
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C1517320 (UMLS CUI [1,2])
C1720302 (UMLS CUI [1,2])
C3146298 (UMLS CUI [1,2])
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C0332152 (UMLS CUI [1,2])
C0332152 (UMLS CUI [1,2])
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C0262926 (UMLS CUI-2)
C0205394 (UMLS CUI [1,2])
C0681841 (UMLS CUI [1,2])
C0587081 (UMLS CUI [1,2])
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C0087111 (UMLS CUI-2)
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C0087111 (UMLS CUI [1,3])
C2826244 (UMLS CUI [1,2])
C1274040 (UMLS CUI-2)
C1274040 (UMLS CUI [1,2])
C0947611 (UMLS CUI [1,2])
C0162696 (UMLS CUI [1,2])
C0678367 (UMLS CUI [1,3])
C0947322 (UMLS CUI [1,2])
C2986529 (UMLS CUI [1,2])
C0205394 (UMLS CUI [1,2])
C0018704 (UMLS CUI [1,2])