ID
37617
Beschreibung
Der UAW-Meldebogen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte. https://www.bfarm.de/SharedDocs/Formulare/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/aa-uaw-melde-bogen.html The english translation of the german form is not an official state-approved version, but a translation by the researchers at the institute for medical informatics. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte bittet Sie, Meldungen über unerwünschte Arzneimittelwirkungen auf dem vorliegenden Berichtsbogen BfArM 643 zu erstatten, damit eine rasche Auswertung und EDV-mäßige Bearbeitung gewährleistet ist. Je vollständiger der Berichtsbogen ausgefüllt wird, um so sicherer wird die Auswertung und Abschätzungeines Arzneimittelrisikos sein können. Unvollständige Daten sollten jedoch kein Hinderungsgrund für eine Meldung sein. Um auch bisher unbekannte Arzneimittelrisiken erfassen zu können, ist es notwendig,auch in Verdachtsfällen und beim Auftreten unerwünschter Wirkungen, die bisher nicht mit den verabreichten Arzneimitteln in Verbindung gebracht wurden, einen Berichtsbogen auszufüllen. Dem Berichtsbogen können alle Ihnen zu dieser unerwünschten Arzneimittelwirkung, insbesondere über die Symptomatik und den Verlauf zur Verfügung stehende Unterlagen (z.B. Untersuchungsbefunde,Labordaten, Sektionsprotokolle) in Kopie beigelegt werden. Füllen Sie die Angaben zur Person des Patienten bitte so vollständig wie möglich aus, da hierdurch doppelt gemeldete unerwünschte Wirkungen erkannt werden können. Geben Sie die Initialen des Patienten bitte in der Reihenfolge Name - Vorname an. Die Daten zu den verabreichten Arzneimitteln sollten so genau wie möglich, d.h. unter Berücksichtigungder vollständigen Bezeichnung (z.B. retard, forte), der Darreichungsform, der Stärke, der Dosierung und der Art der Anwendung (z.B. p.o., i.v., i.m.) angegeben werden. Das Arzneimittel, das vermutlich die unerwünschte Wirkung ausgelöst hat, sollte entsprechend gekennzeichnet werden. Alle auf dem Berichtsbogen angegebenen patienten- und arztbezogenen Daten werden den Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes entsprechend vertraulich behandelt. Weitere Vordrucke des Berichtsbogens sind beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte,Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, 53175 Bonn erhältlich.
Link
https://www.bfarm.de/SharedDocs/Formulare/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/aa-uaw-melde-bogen.html
Stichworte
Versionen (1)
- 11.08.19 11.08.19 -
Rechteinhaber
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodkte
Hochgeladen am
11. August 2019
DOI
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Lizenz
Creative Commons BY-NC 3.0
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Bfarm Pharmacovigilance
Report about an adverse Drug Reaction (BERICHT ÜBER UNERWÜNSCHTE ARZNEIMITTELWIRKUNGEN)
Beschreibung
Beobachtete unerwünschte Wirkungen
Alias
- UMLS CUI-1
- C1441672
- UMLS CUI-2
- C0041755
Beschreibung
Observed adverse drug reaction
Datentyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1441672
- UMLS CUI [1,2]
- C0041755
Beschreibung
Occured on
Datentyp
date
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1441672
- UMLS CUI [1,2]
- C0041755
- UMLS CUI [1,3]
- C0011008
Beschreibung
Duration
Datentyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1441672
- UMLS CUI [1,2]
- C0041755
- UMLS CUI [1,3]
- C0449238
Beschreibung
Involvierte Medikamente
Alias
- UMLS CUI-1
- C0013227
- UMLS CUI-2
- C1314939
Beschreibung
Bitte Chargennummer angeben
Datentyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0013227
- UMLS CUI [1,2]
- C3641829
Beschreibung
Daily Dose
Datentyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0013227
- UMLS CUI [1,2]
- C2348070
Beschreibung
Application
Datentyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0013227
- UMLS CUI [1,2]
- C0185125
Beschreibung
Given from
Datentyp
date
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C2348343
- UMLS CUI [1,2]
- C1517320
Beschreibung
Given until
Datentyp
date
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C2348343
- UMLS CUI [1,2]
- C1720302
Beschreibung
Indication
Datentyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0013227
- UMLS CUI [1,2]
- C3146298
Beschreibung
Arzneimittel
Alias
- UMLS CUI-1
- C0013227
- UMLS CUI-2
- C1314939
Beschreibung
Suspected Connection with drug number:
Datentyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0750491
- UMLS CUI [1,2]
- C0449379
- UMLS CUI [1,3]
- C0013227
Beschreibung
Drug administered previously
Datentyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0806914
- UMLS CUI [1,2]
- C0332152
Beschreibung
Drug Tolerated
Datentyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0013220
- UMLS CUI [1,2]
- C0332152
Beschreibung
Possible re-exposition
Datentyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0743284
- UMLS CUI [1,2]
- C0205341
- UMLS CUI [1,3]
- C0332149
Beschreibung
Erkrankungen
Alias
- UMLS CUI-1
- C0012634
Beschreibung
Anamnestische Besonderheiten
Alias
- UMLS CUI-1
- C1521970
- UMLS CUI-2
- C0262926
Beschreibung
Nicotine
Datentyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0028040
Beschreibung
Alcohol
Datentyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0001962
Beschreibung
Contraceptives
Datentyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0009871
Beschreibung
Pacemaker
Datentyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0810633
Beschreibung
Implants
Datentyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0021102
Beschreibung
Radiation therapy
Datentyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1522449
Beschreibung
Physical therapy
Datentyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0949766
Beschreibung
Diet
Datentyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0012155
Beschreibung
Allergies
Datentyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0020517
Beschreibung
Metabolic defects
Datentyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0025517
Beschreibung
(Medical) Drug Abuse
Datentyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0260268
Beschreibung
Other specifics
Datentyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1521970
- UMLS CUI [1,2]
- C0205394
Beschreibung
Further explanations
Datentyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1517331
- UMLS CUI [1,2]
- C0681841
Beschreibung
Laborparameter
Alias
- UMLS CUI-1
- C0260877
Beschreibung
Therapie der unerwünschten Arzneimittelnebenwirkung
Alias
- UMLS CUI-1
- C0041755
- UMLS CUI-2
- C0087111
Beschreibung
Course of the therapy of the adverse drug reaction
Datentyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0750729
- UMLS CUI [1,2]
- C0041755
- UMLS CUI [1,3]
- C0087111
Beschreibung
Life-threatening
Datentyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0041755
- UMLS CUI [1,2]
- C2826244
Beschreibung
Ausgang der unerwünschten Arzneimittelwirkung
Alias
- UMLS CUI-1
- C0041755
- UMLS CUI-2
- C1274040
Beschreibung
Outcome of the adverse drug reaction
Datentyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0041755
- UMLS CUI [1,2]
- C1274040
Beschreibung
ggf. Befund beifügen
Datentyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0004398
Beschreibung
Cause of death
Datentyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0007465
Beschreibung
Kausalzusammenhang
Alias
- UMLS CUI-1
- C4684583
Beschreibung
Informierte Instanzen
Alias
- UMLS CUI-1
- C0678367
- UMLS CUI-2
- C1522154
Beschreibung
BfArM informed
Datentyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1522154
- UMLS CUI [1,2]
- C0162696
- UMLS CUI [1,3]
- C0678367
Beschreibung
Manufacturer informed
Datentyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1522154
- UMLS CUI [1,2]
- C0947322
Beschreibung
Drug comission doctors informed
Datentyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1522154
- UMLS CUI [1,2]
- C2986529
Beschreibung
Who was informed Others
Datentyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1522154
- UMLS CUI [1,2]
- C0205394
Beschreibung
Daten des Unterzeichners
Alias
- UMLS CUI-1
- C1511726
- UMLS CUI-2
- C4288222
Beschreibung
Name of the doctor
Datentyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C2361125
Beschreibung
Specialty
Datentyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0037778
Beschreibung
Postal Code
Datentyp
float
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1514254
Beschreibung
Clinic
Datentyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0442592
Beschreibung
Seal
Datentyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1708936
- UMLS CUI [1,2]
- C0018704
Beschreibung
Hersteller
Alias
- UMLS CUI-1
- C0947322
Beschreibung
Unterschrift
Alias
- UMLS CUI-1
- C1519316
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C0041755 (UMLS CUI-2)
C0041755 (UMLS CUI [1,2])
C0041755 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,3])
C0041755 (UMLS CUI [1,2])
C0449238 (UMLS CUI [1,3])
C3641829 (UMLS CUI [1,2])
C2348070 (UMLS CUI [1,2])
C0185125 (UMLS CUI [1,2])
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C2986529 (UMLS CUI [1,2])
C0205394 (UMLS CUI [1,2])
C0018704 (UMLS CUI [1,2])