ID
37617
Description
Der UAW-Meldebogen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte. https://www.bfarm.de/SharedDocs/Formulare/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/aa-uaw-melde-bogen.html The english translation of the german form is not an official state-approved version, but a translation by the researchers at the institute for medical informatics. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte bittet Sie, Meldungen über unerwünschte Arzneimittelwirkungen auf dem vorliegenden Berichtsbogen BfArM 643 zu erstatten, damit eine rasche Auswertung und EDV-mäßige Bearbeitung gewährleistet ist. Je vollständiger der Berichtsbogen ausgefüllt wird, um so sicherer wird die Auswertung und Abschätzungeines Arzneimittelrisikos sein können. Unvollständige Daten sollten jedoch kein Hinderungsgrund für eine Meldung sein. Um auch bisher unbekannte Arzneimittelrisiken erfassen zu können, ist es notwendig,auch in Verdachtsfällen und beim Auftreten unerwünschter Wirkungen, die bisher nicht mit den verabreichten Arzneimitteln in Verbindung gebracht wurden, einen Berichtsbogen auszufüllen. Dem Berichtsbogen können alle Ihnen zu dieser unerwünschten Arzneimittelwirkung, insbesondere über die Symptomatik und den Verlauf zur Verfügung stehende Unterlagen (z.B. Untersuchungsbefunde,Labordaten, Sektionsprotokolle) in Kopie beigelegt werden. Füllen Sie die Angaben zur Person des Patienten bitte so vollständig wie möglich aus, da hierdurch doppelt gemeldete unerwünschte Wirkungen erkannt werden können. Geben Sie die Initialen des Patienten bitte in der Reihenfolge Name - Vorname an. Die Daten zu den verabreichten Arzneimitteln sollten so genau wie möglich, d.h. unter Berücksichtigungder vollständigen Bezeichnung (z.B. retard, forte), der Darreichungsform, der Stärke, der Dosierung und der Art der Anwendung (z.B. p.o., i.v., i.m.) angegeben werden. Das Arzneimittel, das vermutlich die unerwünschte Wirkung ausgelöst hat, sollte entsprechend gekennzeichnet werden. Alle auf dem Berichtsbogen angegebenen patienten- und arztbezogenen Daten werden den Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes entsprechend vertraulich behandelt. Weitere Vordrucke des Berichtsbogens sind beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte,Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, 53175 Bonn erhältlich.
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https://www.bfarm.de/SharedDocs/Formulare/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/aa-uaw-melde-bogen.html
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Versions (1)
- 11/08/2019 11/08/2019 -
Détendeur de droits
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodkte
Téléchargé le
11 août 2019
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Bfarm Pharmacovigilance
Report about an adverse Drug Reaction (BERICHT ÜBER UNERWÜNSCHTE ARZNEIMITTELWIRKUNGEN)
Description
Beobachtete unerwünschte Wirkungen
Alias
- UMLS CUI-1
- C1441672
- UMLS CUI-2
- C0041755
Description
Observed adverse drug reaction
Type de données
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1441672
- UMLS CUI [1,2]
- C0041755
Description
Occured on
Type de données
date
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1441672
- UMLS CUI [1,2]
- C0041755
- UMLS CUI [1,3]
- C0011008
Description
Duration
Type de données
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1441672
- UMLS CUI [1,2]
- C0041755
- UMLS CUI [1,3]
- C0449238
Description
Involvierte Medikamente
Alias
- UMLS CUI-1
- C0013227
- UMLS CUI-2
- C1314939
Description
Bitte Chargennummer angeben
Type de données
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0013227
- UMLS CUI [1,2]
- C3641829
Description
Daily Dose
Type de données
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0013227
- UMLS CUI [1,2]
- C2348070
Description
Application
Type de données
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0013227
- UMLS CUI [1,2]
- C0185125
Description
Given from
Type de données
date
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C2348343
- UMLS CUI [1,2]
- C1517320
Description
Given until
Type de données
date
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C2348343
- UMLS CUI [1,2]
- C1720302
Description
Indication
Type de données
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0013227
- UMLS CUI [1,2]
- C3146298
Description
Arzneimittel
Alias
- UMLS CUI-1
- C0013227
- UMLS CUI-2
- C1314939
Description
Suspected Connection with drug number:
Type de données
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0750491
- UMLS CUI [1,2]
- C0449379
- UMLS CUI [1,3]
- C0013227
Description
Drug administered previously
Type de données
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0806914
- UMLS CUI [1,2]
- C0332152
Description
Drug Tolerated
Type de données
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0013220
- UMLS CUI [1,2]
- C0332152
Description
Possible re-exposition
Type de données
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0743284
- UMLS CUI [1,2]
- C0205341
- UMLS CUI [1,3]
- C0332149
Description
Erkrankungen
Alias
- UMLS CUI-1
- C0012634
Description
Anamnestische Besonderheiten
Alias
- UMLS CUI-1
- C1521970
- UMLS CUI-2
- C0262926
Description
Nicotine
Type de données
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0028040
Description
Alcohol
Type de données
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0001962
Description
Contraceptives
Type de données
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0009871
Description
Pacemaker
Type de données
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0810633
Description
Implants
Type de données
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0021102
Description
Radiation therapy
Type de données
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1522449
Description
Physical therapy
Type de données
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0949766
Description
Diet
Type de données
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0012155
Description
Allergies
Type de données
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0020517
Description
Metabolic defects
Type de données
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0025517
Description
(Medical) Drug Abuse
Type de données
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0260268
Description
Other specifics
Type de données
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1521970
- UMLS CUI [1,2]
- C0205394
Description
Further explanations
Type de données
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1517331
- UMLS CUI [1,2]
- C0681841
Description
Laborparameter
Alias
- UMLS CUI-1
- C0260877
Description
Therapie der unerwünschten Arzneimittelnebenwirkung
Alias
- UMLS CUI-1
- C0041755
- UMLS CUI-2
- C0087111
Description
Course of the therapy of the adverse drug reaction
Type de données
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0750729
- UMLS CUI [1,2]
- C0041755
- UMLS CUI [1,3]
- C0087111
Description
Life-threatening
Type de données
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0041755
- UMLS CUI [1,2]
- C2826244
Description
Ausgang der unerwünschten Arzneimittelwirkung
Alias
- UMLS CUI-1
- C0041755
- UMLS CUI-2
- C1274040
Description
Outcome of the adverse drug reaction
Type de données
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0041755
- UMLS CUI [1,2]
- C1274040
Description
ggf. Befund beifügen
Type de données
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0004398
Description
Cause of death
Type de données
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0007465
Description
Kausalzusammenhang
Alias
- UMLS CUI-1
- C4684583
Description
Informierte Instanzen
Alias
- UMLS CUI-1
- C0678367
- UMLS CUI-2
- C1522154
Description
BfArM informed
Type de données
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
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- C0162696
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Description
Manufacturer informed
Type de données
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Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1522154
- UMLS CUI [1,2]
- C0947322
Description
Drug comission doctors informed
Type de données
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1522154
- UMLS CUI [1,2]
- C2986529
Description
Who was informed Others
Type de données
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1522154
- UMLS CUI [1,2]
- C0205394
Description
Daten des Unterzeichners
Alias
- UMLS CUI-1
- C1511726
- UMLS CUI-2
- C4288222
Description
Name of the doctor
Type de données
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C2361125
Description
Specialty
Type de données
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0037778
Description
Postal Code
Type de données
float
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1514254
Description
Clinic
Type de données
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0442592
Description
Seal
Type de données
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1708936
- UMLS CUI [1,2]
- C0018704
Description
Hersteller
Alias
- UMLS CUI-1
- C0947322
Description
Unterschrift
Alias
- UMLS CUI-1
- C1519316
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C2986440 (UMLS CUI [1,2])
C2986440 (UMLS CUI [1,2])
C0041755 (UMLS CUI-2)
C0041755 (UMLS CUI [1,2])
C0041755 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,3])
C0041755 (UMLS CUI [1,2])
C0449238 (UMLS CUI [1,3])
C3641829 (UMLS CUI [1,2])
C2348070 (UMLS CUI [1,2])
C0185125 (UMLS CUI [1,2])
C1517320 (UMLS CUI [1,2])
C1720302 (UMLS CUI [1,2])
C3146298 (UMLS CUI [1,2])
C0449379 (UMLS CUI [1,2])
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C0332152 (UMLS CUI [1,2])
C0332152 (UMLS CUI [1,2])
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C0205394 (UMLS CUI [1,2])
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C0041755 (UMLS CUI [1,2])
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C1274040 (UMLS CUI [1,2])
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C0205394 (UMLS CUI [1,2])
C0018704 (UMLS CUI [1,2])