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17729

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Hospital Routine Documentation Form at the University Hospital Muenster. Original Form name: EORTC QLQ-C30 MS. German description: EORTC QLQ-C30 (version 3.0) Wir sind an einigen Angaben interessiert, die Sie und Ihre Gesundheit betreffen. Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen selbst, indem Sie die Zahl ankreuzen, die am besten auf Sie zutrifft. Es gibt keine "richtigen" oder "falschen" Antworten. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt.

Nyckelord

Versioner (5)
  1. 2016-09-30 2016-09-30 -
  2. 2016-10-11 2016-10-11 -
  3. 2016-11-11 2016-11-11 -
  4. 2017-11-02 2017-11-02 -
  5. 2017-11-07 2017-11-07 -
Uppladdad den

30 september 2016

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EORTC QLQ_C30 MS University Hospital Muenster (UKM)

Tysk Engelsk

EORTC QLQ_C30 MS University Hospital Muenster (UKM)

1 Formulär  
Allgemeine Information
Beskrivning

Allgemeine Information

Geburtsdatum
Beskrivning

Date of birth

Datatyp

date

Ausfülldatum
Beskrivning

Date of completion

Datatyp

date

EORTC QLQ-C30 Gesamtwert
Beskrivning

EORTC QLQ- Score

Datatyp

integer

Limitations in everyday life
Beskrivning

Limitations in everyday life

1. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten sich körperlich anzustrengen? (z.B. eine schwere Einkaufstasche oder einen Koffer zu tragen)
Beskrivning

1. Trouble doing strenuous activities

Datatyp

integer

2. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, einen längeren Spaziergang zu machen?
Beskrivning

2. Trouble taking a long walk

Datatyp

integer

3. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, eine kurze Strecke außer Haus zu gehen?
Beskrivning

3. Trouble taking a short walk

Datatyp

integer

4. Müssen Sie tagsüber im Bett liegen oder in einem Sessel sitzen?
Beskrivning

4. Need to stay in bed or a chair during the day

Datatyp

integer

5. Brauchen Sie Hilfe beim Essen, Anziehen, Waschen oder Benutzen der Toilette?
Beskrivning

5. Help necessary with eating, dressing, washing, using the toilet

Datatyp

integer

Generelle Einschränkungen im Alltag
Beskrivning

Generelle Einschränkungen im Alltag

6. Waren Sie bei Ihrer Arbeit oder bei anderen tagtäglichen Beschäftigungen eingeschränkt?
Beskrivning

6. Limitation in work or other daily activities

Datatyp

integer

7. Waren Sie bei Ihren Hobbys oder anderen Freizeitbeschäftigungen eingeschränkt?
Beskrivning

7. Limitation in pursuing hobbies or other leisure time activities

Datatyp

integer

8. Waren Sie kurzatmig?
Beskrivning

8. Shortness of breath

Datatyp

integer

9. Hatten Sie Schmerzen?
Beskrivning

9. Pain

Datatyp

integer

10. Mussten Sie sich ausruhen?
Beskrivning

10. Need to rest

Datatyp

integer

11. Hatten Sie Schlafstörungen?
Beskrivning

11. Sleep disturbances

Datatyp

integer

12. Fühlten Sie sich schwach?
Beskrivning

12. Feelings of weakness

Datatyp

integer

13. Hatten Sie Appetitmangel?
Beskrivning

13. Lack of appetite

Datatyp

integer

14. War Ihnen übel?
Beskrivning

14. Nausea

Datatyp

integer

15. Haben Sie erbrochen?
Beskrivning

15. Vomiting

Datatyp

integer

16. Hatten Sie Verstopfung?
Beskrivning

16. Constipation

Datatyp

integer

17. Hatten Sie Durchfall?
Beskrivning

17. Diarrhea

Datatyp

integer

18. Waren Sie müde?
Beskrivning

18. Fatigue

Datatyp

integer

19. Fühlten Sie sich durch Schmerzen in Ihrem alltäglichen Leben beeinträchtigt?
Beskrivning

19. Interference of pain with daily activities

Datatyp

integer

20. Hatten Sie Schwierigkeiten sich auf etwas zu konzentrieren, z.B. auf das Zeitunglesen oder das Fernsehen?
Beskrivning

20. Difficulty in concentrating

Datatyp

integer

21. Fühlten Sie sich angespannt?
Beskrivning

21. Tenseness

Datatyp

integer

22. Haben Sie sich Sorgen gemacht?
Beskrivning

22. Worries

Datatyp

integer

23. Waren Sie reizbar?
Beskrivning

23. Irritability

Datatyp

integer

24. Fühlten Sie sich niedergeschlagen?
Beskrivning

24. Depression

Datatyp

integer

25. Hatten Sie Schwierigkeiten, sich an Dinge zu erinnern?
Beskrivning

25. Difficulty remembering things

Datatyp

integer

26. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Familienleben beeinträchtigt?
Beskrivning

26. Interference with family life

Datatyp

integer

27. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Zusammensein oder Ihre gemeinsamen Unternehmungen mit anderen Menschen beeinträchtigt?
Beskrivning

27. Interference with social activities

Datatyp

integer

28. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung für Sie finanzielle Schwierigkeiten mit sich gebracht?
Beskrivning

28. Financial difficulties

Datatyp

integer

29. Wie würden Sie insgesamt Ihren Gesundheitszustand während der letzten Woche einschätzen?
Beskrivning

29. Overall health

Datatyp

integer

30. Wie würden Sie insgesamt Ihre Lebensqualität während der letzten Woche einschätzen?
Beskrivning

30. Overall quality of life

Datatyp

integer

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EORTC QLQ_C30 MS University Hospital Muenster (UKM)

1 Formulär
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatyp
Alias
Item Group
Allgemeine Information
Date of birth
Item
Geburtsdatum
date
Date of completion
Item
Ausfülldatum
date
EORTC QLQ- Score
Item
EORTC QLQ-C30 Gesamtwert
integer
Item
1. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten sich körperlich anzustrengen? (z.B. eine schwere Einkaufstasche oder einen Koffer zu tragen)
integer
1. Trouble doing strenuous activities
Code List
1. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten sich körperlich anzustrengen? (z.B. eine schwere Einkaufstasche oder einen Koffer zu tragen)
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
2. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, einen längeren Spaziergang zu machen?
integer
2. Trouble taking a long walk
Code List
2. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, einen längeren Spaziergang zu machen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
3. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, eine kurze Strecke außer Haus zu gehen?
integer
3. Trouble taking a short walk
Code List
3. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, eine kurze Strecke außer Haus zu gehen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
4. Müssen Sie tagsüber im Bett liegen oder in einem Sessel sitzen?
integer
4. Need to stay in bed or a chair during the day
Code List
4. Müssen Sie tagsüber im Bett liegen oder in einem Sessel sitzen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
5. Brauchen Sie Hilfe beim Essen, Anziehen, Waschen oder Benutzen der Toilette?
integer
5. Help necessary with eating, dressing, washing yourself or using the toilet
Code List
5. Brauchen Sie Hilfe beim Essen, Anziehen, Waschen oder Benutzen der Toilette?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item Group
Generelle Einschränkungen im Alltag
Item
6. Waren Sie bei Ihrer Arbeit oder bei anderen tagtäglichen Beschäftigungen eingeschränkt?
integer
6. Limitation in work or other daily activities
Code List
6. Waren Sie bei Ihrer Arbeit oder bei anderen tagtäglichen Beschäftigungen eingeschränkt?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
7. Waren Sie bei Ihren Hobbys oder anderen Freizeitbeschäftigungen eingeschränkt?
integer
7. Limitation in pursuing hobbies or other leisure time activities
Code List
7. Waren Sie bei Ihren Hobbys oder anderen Freizeitbeschäftigungen eingeschränkt?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
8. Waren Sie kurzatmig?
integer
8. Shortness of breath
Code List
8. Waren Sie kurzatmig?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
9. Hatten Sie Schmerzen?
integer
9. Pain
Code List
9. Hatten Sie Schmerzen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
10. Mussten Sie sich ausruhen?
integer
10. Need to rest
Code List
10. Mussten Sie sich ausruhen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
11. Hatten Sie Schlafstörungen?
integer
11. Sleep disturbances
Code List
11. Hatten Sie Schlafstörungen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
12. Fühlten Sie sich schwach?
integer
12. Feelings of weakness
Code List
12. Fühlten Sie sich schwach?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
13. Hatten Sie Appetitmangel?
integer
13. Lacl of appetite
Code List
13. Hatten Sie Appetitmangel?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
14. War Ihnen übel?
integer
14. Nausea
Code List
14. War Ihnen übel?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
15. Haben Sie erbrochen?
integer
15. Vomiting
Code List
15. Haben Sie erbrochen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
16. Hatten Sie Verstopfung?
integer
16. Constipation
Code List
16. Hatten Sie Verstopfung?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
17. Hatten Sie Durchfall?
integer
17. Diarrhea
Code List
17. Hatten Sie Durchfall?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
18. Waren Sie müde?
integer
18. Fatigue
Code List
18. Waren Sie müde?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
19. Fühlten Sie sich durch Schmerzen in Ihrem alltäglichen Leben beeinträchtigt?
integer
19. Interference of pain with daily activities
Code List
19. Fühlten Sie sich durch Schmerzen in Ihrem alltäglichen Leben beeinträchtigt?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
20. Hatten Sie Schwierigkeiten sich auf etwas zu konzentrieren, z.B. auf das Zeitunglesen oder das Fernsehen?
integer
20. Difficulty in concentrating
Code List
20. Hatten Sie Schwierigkeiten sich auf etwas zu konzentrieren, z.B. auf das Zeitunglesen oder das Fernsehen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
21. Fühlten Sie sich angespannt?
integer
21. Tenseness
Code List
21. Fühlten Sie sich angespannt?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
22. Haben Sie sich Sorgen gemacht?
integer
22. Worries
Code List
22. Haben Sie sich Sorgen gemacht?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
23. Waren Sie reizbar?
integer
23. Irritability
Code List
23. Waren Sie reizbar?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
24. Fühlten Sie sich niedergeschlagen?
integer
24. Depression
Code List
24. Fühlten Sie sich niedergeschlagen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
25. Hatten Sie Schwierigkeiten, sich an Dinge zu erinnern?
integer
25. Difficulty remembering things
Code List
25. Hatten Sie Schwierigkeiten, sich an Dinge zu erinnern?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
26. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Familienleben beeinträchtigt?
integer
26. Interference of physical condition or medical treatment with family life
Code List
26. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Familienleben beeinträchtigt?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
27. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Zusammensein oder Ihre gemeinsamen Unternehmungen mit anderen Menschen beeinträchtigt?
integer
27. Interference of physical condition or medical treatment with social activities
Code List
27. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Zusammensein oder Ihre gemeinsamen Unternehmungen mit anderen Menschen beeinträchtigt?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
28. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung für Sie finanzielle Schwierigkeiten mit sich gebracht?
integer
28. Financial difficulties due to physical condition or medical treatment
Code List
28. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung für Sie finanzielle Schwierigkeiten mit sich gebracht?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
29. Wie würden Sie insgesamt Ihren Gesundheitszustand während der letzten Woche einschätzen?
integer
29. Overall health
Code List
29. Wie würden Sie insgesamt Ihren Gesundheitszustand während der letzten Woche einschätzen?
CL Item
sehr schlecht (1)
CL Item
2 (2)
CL Item
3 (3)
CL Item
4 (4)
CL Item
5 (5)
CL Item
6 (6)
CL Item
ausgezeichnet (7)
Item
30. Wie würden Sie insgesamt Ihre Lebensqualität während der letzten Woche einschätzen?
integer
30. Overall quality of life
Code List
30. Wie würden Sie insgesamt Ihre Lebensqualität während der letzten Woche einschätzen?
CL Item
sehr schlecht (1)
CL Item
2 (2)
CL Item
3 (3)
CL Item
4 (4)
CL Item
5 (5)
CL Item
6 (6)
CL Item
ausgezeichnet (7)
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