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17729

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Hospital Routine Documentation Form at the University Hospital Muenster. Original Form name: EORTC QLQ-C30 MS. German description: EORTC QLQ-C30 (version 3.0) Wir sind an einigen Angaben interessiert, die Sie und Ihre Gesundheit betreffen. Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen selbst, indem Sie die Zahl ankreuzen, die am besten auf Sie zutrifft. Es gibt keine "richtigen" oder "falschen" Antworten. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt.

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  1. 30-09-16 30-09-16 -
  2. 11-10-16 11-10-16 -
  3. 11-11-16 11-11-16 -
  4. 02-11-17 02-11-17 -
  5. 07-11-17 07-11-17 -
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30 september 2016

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EORTC QLQ_C30 MS University Hospital Muenster (UKM)

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EORTC QLQ_C30 MS University Hospital Muenster (UKM)

1 Formulieren  
Allgemeine Information
Beschrijving

Allgemeine Information

Geburtsdatum
Beschrijving

Date of birth

Datatype

date

Ausfülldatum
Beschrijving

Date of completion

Datatype

date

EORTC QLQ-C30 Gesamtwert
Beschrijving

EORTC QLQ- Score

Datatype

integer

Limitations in everyday life
Beschrijving

Limitations in everyday life

1. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten sich körperlich anzustrengen? (z.B. eine schwere Einkaufstasche oder einen Koffer zu tragen)
Beschrijving

1. Trouble doing strenuous activities

Datatype

integer

2. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, einen längeren Spaziergang zu machen?
Beschrijving

2. Trouble taking a long walk

Datatype

integer

3. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, eine kurze Strecke außer Haus zu gehen?
Beschrijving

3. Trouble taking a short walk

Datatype

integer

4. Müssen Sie tagsüber im Bett liegen oder in einem Sessel sitzen?
Beschrijving

4. Need to stay in bed or a chair during the day

Datatype

integer

5. Brauchen Sie Hilfe beim Essen, Anziehen, Waschen oder Benutzen der Toilette?
Beschrijving

5. Help necessary with eating, dressing, washing, using the toilet

Datatype

integer

Generelle Einschränkungen im Alltag
Beschrijving

Generelle Einschränkungen im Alltag

6. Waren Sie bei Ihrer Arbeit oder bei anderen tagtäglichen Beschäftigungen eingeschränkt?
Beschrijving

6. Limitation in work or other daily activities

Datatype

integer

7. Waren Sie bei Ihren Hobbys oder anderen Freizeitbeschäftigungen eingeschränkt?
Beschrijving

7. Limitation in pursuing hobbies or other leisure time activities

Datatype

integer

8. Waren Sie kurzatmig?
Beschrijving

8. Shortness of breath

Datatype

integer

9. Hatten Sie Schmerzen?
Beschrijving

9. Pain

Datatype

integer

10. Mussten Sie sich ausruhen?
Beschrijving

10. Need to rest

Datatype

integer

11. Hatten Sie Schlafstörungen?
Beschrijving

11. Sleep disturbances

Datatype

integer

12. Fühlten Sie sich schwach?
Beschrijving

12. Feelings of weakness

Datatype

integer

13. Hatten Sie Appetitmangel?
Beschrijving

13. Lack of appetite

Datatype

integer

14. War Ihnen übel?
Beschrijving

14. Nausea

Datatype

integer

15. Haben Sie erbrochen?
Beschrijving

15. Vomiting

Datatype

integer

16. Hatten Sie Verstopfung?
Beschrijving

16. Constipation

Datatype

integer

17. Hatten Sie Durchfall?
Beschrijving

17. Diarrhea

Datatype

integer

18. Waren Sie müde?
Beschrijving

18. Fatigue

Datatype

integer

19. Fühlten Sie sich durch Schmerzen in Ihrem alltäglichen Leben beeinträchtigt?
Beschrijving

19. Interference of pain with daily activities

Datatype

integer

20. Hatten Sie Schwierigkeiten sich auf etwas zu konzentrieren, z.B. auf das Zeitunglesen oder das Fernsehen?
Beschrijving

20. Difficulty in concentrating

Datatype

integer

21. Fühlten Sie sich angespannt?
Beschrijving

21. Tenseness

Datatype

integer

22. Haben Sie sich Sorgen gemacht?
Beschrijving

22. Worries

Datatype

integer

23. Waren Sie reizbar?
Beschrijving

23. Irritability

Datatype

integer

24. Fühlten Sie sich niedergeschlagen?
Beschrijving

24. Depression

Datatype

integer

25. Hatten Sie Schwierigkeiten, sich an Dinge zu erinnern?
Beschrijving

25. Difficulty remembering things

Datatype

integer

26. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Familienleben beeinträchtigt?
Beschrijving

26. Interference with family life

Datatype

integer

27. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Zusammensein oder Ihre gemeinsamen Unternehmungen mit anderen Menschen beeinträchtigt?
Beschrijving

27. Interference with social activities

Datatype

integer

28. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung für Sie finanzielle Schwierigkeiten mit sich gebracht?
Beschrijving

28. Financial difficulties

Datatype

integer

29. Wie würden Sie insgesamt Ihren Gesundheitszustand während der letzten Woche einschätzen?
Beschrijving

29. Overall health

Datatype

integer

30. Wie würden Sie insgesamt Ihre Lebensqualität während der letzten Woche einschätzen?
Beschrijving

30. Overall quality of life

Datatype

integer

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EORTC QLQ_C30 MS University Hospital Muenster (UKM)

1 Formulieren
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Allgemeine Information
Date of birth
Item
Geburtsdatum
date
Date of completion
Item
Ausfülldatum
date
EORTC QLQ- Score
Item
EORTC QLQ-C30 Gesamtwert
integer
Item
1. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten sich körperlich anzustrengen? (z.B. eine schwere Einkaufstasche oder einen Koffer zu tragen)
integer
1. Trouble doing strenuous activities
Code List
1. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten sich körperlich anzustrengen? (z.B. eine schwere Einkaufstasche oder einen Koffer zu tragen)
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
2. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, einen längeren Spaziergang zu machen?
integer
2. Trouble taking a long walk
Code List
2. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, einen längeren Spaziergang zu machen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
3. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, eine kurze Strecke außer Haus zu gehen?
integer
3. Trouble taking a short walk
Code List
3. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, eine kurze Strecke außer Haus zu gehen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
4. Müssen Sie tagsüber im Bett liegen oder in einem Sessel sitzen?
integer
4. Need to stay in bed or a chair during the day
Code List
4. Müssen Sie tagsüber im Bett liegen oder in einem Sessel sitzen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
5. Brauchen Sie Hilfe beim Essen, Anziehen, Waschen oder Benutzen der Toilette?
integer
5. Help necessary with eating, dressing, washing yourself or using the toilet
Code List
5. Brauchen Sie Hilfe beim Essen, Anziehen, Waschen oder Benutzen der Toilette?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item Group
Generelle Einschränkungen im Alltag
Item
6. Waren Sie bei Ihrer Arbeit oder bei anderen tagtäglichen Beschäftigungen eingeschränkt?
integer
6. Limitation in work or other daily activities
Code List
6. Waren Sie bei Ihrer Arbeit oder bei anderen tagtäglichen Beschäftigungen eingeschränkt?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
7. Waren Sie bei Ihren Hobbys oder anderen Freizeitbeschäftigungen eingeschränkt?
integer
7. Limitation in pursuing hobbies or other leisure time activities
Code List
7. Waren Sie bei Ihren Hobbys oder anderen Freizeitbeschäftigungen eingeschränkt?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
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CL Item
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CL Item
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Item
8. Waren Sie kurzatmig?
integer
8. Shortness of breath
Code List
8. Waren Sie kurzatmig?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
9. Hatten Sie Schmerzen?
integer
9. Pain
Code List
9. Hatten Sie Schmerzen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
10. Mussten Sie sich ausruhen?
integer
10. Need to rest
Code List
10. Mussten Sie sich ausruhen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
11. Hatten Sie Schlafstörungen?
integer
11. Sleep disturbances
Code List
11. Hatten Sie Schlafstörungen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
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CL Item
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CL Item
Sehr (4)
Item
12. Fühlten Sie sich schwach?
integer
12. Feelings of weakness
Code List
12. Fühlten Sie sich schwach?
CL Item
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CL Item
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CL Item
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CL Item
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Item
13. Hatten Sie Appetitmangel?
integer
13. Lacl of appetite
Code List
13. Hatten Sie Appetitmangel?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
14. War Ihnen übel?
integer
14. Nausea
Code List
14. War Ihnen übel?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
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CL Item
Sehr (4)
Item
15. Haben Sie erbrochen?
integer
15. Vomiting
Code List
15. Haben Sie erbrochen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
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CL Item
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Item
16. Hatten Sie Verstopfung?
integer
16. Constipation
Code List
16. Hatten Sie Verstopfung?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
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17. Hatten Sie Durchfall?
integer
17. Diarrhea
Code List
17. Hatten Sie Durchfall?
CL Item
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CL Item
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CL Item
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18. Waren Sie müde?
integer
18. Fatigue
Code List
18. Waren Sie müde?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
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CL Item
Sehr (4)
Item
19. Fühlten Sie sich durch Schmerzen in Ihrem alltäglichen Leben beeinträchtigt?
integer
19. Interference of pain with daily activities
Code List
19. Fühlten Sie sich durch Schmerzen in Ihrem alltäglichen Leben beeinträchtigt?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
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CL Item
Sehr (4)
Item
20. Hatten Sie Schwierigkeiten sich auf etwas zu konzentrieren, z.B. auf das Zeitunglesen oder das Fernsehen?
integer
20. Difficulty in concentrating
Code List
20. Hatten Sie Schwierigkeiten sich auf etwas zu konzentrieren, z.B. auf das Zeitunglesen oder das Fernsehen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
21. Fühlten Sie sich angespannt?
integer
21. Tenseness
Code List
21. Fühlten Sie sich angespannt?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
22. Haben Sie sich Sorgen gemacht?
integer
22. Worries
Code List
22. Haben Sie sich Sorgen gemacht?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
23. Waren Sie reizbar?
integer
23. Irritability
Code List
23. Waren Sie reizbar?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
24. Fühlten Sie sich niedergeschlagen?
integer
24. Depression
Code List
24. Fühlten Sie sich niedergeschlagen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
25. Hatten Sie Schwierigkeiten, sich an Dinge zu erinnern?
integer
25. Difficulty remembering things
Code List
25. Hatten Sie Schwierigkeiten, sich an Dinge zu erinnern?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
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CL Item
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Item
26. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Familienleben beeinträchtigt?
integer
26. Interference of physical condition or medical treatment with family life
Code List
26. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Familienleben beeinträchtigt?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
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CL Item
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Item
27. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Zusammensein oder Ihre gemeinsamen Unternehmungen mit anderen Menschen beeinträchtigt?
integer
27. Interference of physical condition or medical treatment with social activities
Code List
27. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Zusammensein oder Ihre gemeinsamen Unternehmungen mit anderen Menschen beeinträchtigt?
CL Item
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28. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung für Sie finanzielle Schwierigkeiten mit sich gebracht?
integer
28. Financial difficulties due to physical condition or medical treatment
Code List
28. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung für Sie finanzielle Schwierigkeiten mit sich gebracht?
CL Item
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CL Item
Wenig (2)
CL Item
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CL Item
Sehr (4)
Item
29. Wie würden Sie insgesamt Ihren Gesundheitszustand während der letzten Woche einschätzen?
integer
29. Overall health
Code List
29. Wie würden Sie insgesamt Ihren Gesundheitszustand während der letzten Woche einschätzen?
CL Item
sehr schlecht (1)
CL Item
2 (2)
CL Item
3 (3)
CL Item
4 (4)
CL Item
5 (5)
CL Item
6 (6)
CL Item
ausgezeichnet (7)
Item
30. Wie würden Sie insgesamt Ihre Lebensqualität während der letzten Woche einschätzen?
integer
30. Overall quality of life
Code List
30. Wie würden Sie insgesamt Ihre Lebensqualität während der letzten Woche einschätzen?
CL Item
sehr schlecht (1)
CL Item
2 (2)
CL Item
3 (3)
CL Item
4 (4)
CL Item
5 (5)
CL Item
6 (6)
CL Item
ausgezeichnet (7)
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