ID

17729

Beschreibung

Hospital Routine Documentation Form at the University Hospital Muenster. Original Form name: EORTC QLQ-C30 MS. German description: EORTC QLQ-C30 (version 3.0) Wir sind an einigen Angaben interessiert, die Sie und Ihre Gesundheit betreffen. Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen selbst, indem Sie die Zahl ankreuzen, die am besten auf Sie zutrifft. Es gibt keine "richtigen" oder "falschen" Antworten. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt.

Stichworte

Versionen (5)
  1. 30.09.16 30.09.16 -
  2. 11.10.16 11.10.16 -
  3. 11.11.16 11.11.16 -
  4. 02.11.17 02.11.17 -
  5. 07.11.17 07.11.17 -
Hochgeladen am

30. September 2016

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EORTC QLQ_C30 MS University Hospital Muenster (UKM)

Deutsch Englisch

EORTC QLQ_C30 MS University Hospital Muenster (UKM)

1 Formulare  
Allgemeine Information
Beschreibung

Allgemeine Information

Geburtsdatum
Beschreibung

Date of birth

Datentyp

date

Ausfülldatum
Beschreibung

Date of completion

Datentyp

date

EORTC QLQ-C30 Gesamtwert
Beschreibung

EORTC QLQ- Score

Datentyp

integer

Limitations in everyday life
Beschreibung

Limitations in everyday life

1. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten sich körperlich anzustrengen? (z.B. eine schwere Einkaufstasche oder einen Koffer zu tragen)
Beschreibung

1. Trouble doing strenuous activities

Datentyp

integer

2. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, einen längeren Spaziergang zu machen?
Beschreibung

2. Trouble taking a long walk

Datentyp

integer

3. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, eine kurze Strecke außer Haus zu gehen?
Beschreibung

3. Trouble taking a short walk

Datentyp

integer

4. Müssen Sie tagsüber im Bett liegen oder in einem Sessel sitzen?
Beschreibung

4. Need to stay in bed or a chair during the day

Datentyp

integer

5. Brauchen Sie Hilfe beim Essen, Anziehen, Waschen oder Benutzen der Toilette?
Beschreibung

5. Help necessary with eating, dressing, washing, using the toilet

Datentyp

integer

Generelle Einschränkungen im Alltag
Beschreibung

Generelle Einschränkungen im Alltag

6. Waren Sie bei Ihrer Arbeit oder bei anderen tagtäglichen Beschäftigungen eingeschränkt?
Beschreibung

6. Limitation in work or other daily activities

Datentyp

integer

7. Waren Sie bei Ihren Hobbys oder anderen Freizeitbeschäftigungen eingeschränkt?
Beschreibung

7. Limitation in pursuing hobbies or other leisure time activities

Datentyp

integer

8. Waren Sie kurzatmig?
Beschreibung

8. Shortness of breath

Datentyp

integer

9. Hatten Sie Schmerzen?
Beschreibung

9. Pain

Datentyp

integer

10. Mussten Sie sich ausruhen?
Beschreibung

10. Need to rest

Datentyp

integer

11. Hatten Sie Schlafstörungen?
Beschreibung

11. Sleep disturbances

Datentyp

integer

12. Fühlten Sie sich schwach?
Beschreibung

12. Feelings of weakness

Datentyp

integer

13. Hatten Sie Appetitmangel?
Beschreibung

13. Lack of appetite

Datentyp

integer

14. War Ihnen übel?
Beschreibung

14. Nausea

Datentyp

integer

15. Haben Sie erbrochen?
Beschreibung

15. Vomiting

Datentyp

integer

16. Hatten Sie Verstopfung?
Beschreibung

16. Constipation

Datentyp

integer

17. Hatten Sie Durchfall?
Beschreibung

17. Diarrhea

Datentyp

integer

18. Waren Sie müde?
Beschreibung

18. Fatigue

Datentyp

integer

19. Fühlten Sie sich durch Schmerzen in Ihrem alltäglichen Leben beeinträchtigt?
Beschreibung

19. Interference of pain with daily activities

Datentyp

integer

20. Hatten Sie Schwierigkeiten sich auf etwas zu konzentrieren, z.B. auf das Zeitunglesen oder das Fernsehen?
Beschreibung

20. Difficulty in concentrating

Datentyp

integer

21. Fühlten Sie sich angespannt?
Beschreibung

21. Tenseness

Datentyp

integer

22. Haben Sie sich Sorgen gemacht?
Beschreibung

22. Worries

Datentyp

integer

23. Waren Sie reizbar?
Beschreibung

23. Irritability

Datentyp

integer

24. Fühlten Sie sich niedergeschlagen?
Beschreibung

24. Depression

Datentyp

integer

25. Hatten Sie Schwierigkeiten, sich an Dinge zu erinnern?
Beschreibung

25. Difficulty remembering things

Datentyp

integer

26. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Familienleben beeinträchtigt?
Beschreibung

26. Interference with family life

Datentyp

integer

27. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Zusammensein oder Ihre gemeinsamen Unternehmungen mit anderen Menschen beeinträchtigt?
Beschreibung

27. Interference with social activities

Datentyp

integer

28. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung für Sie finanzielle Schwierigkeiten mit sich gebracht?
Beschreibung

28. Financial difficulties

Datentyp

integer

29. Wie würden Sie insgesamt Ihren Gesundheitszustand während der letzten Woche einschätzen?
Beschreibung

29. Overall health

Datentyp

integer

30. Wie würden Sie insgesamt Ihre Lebensqualität während der letzten Woche einschätzen?
Beschreibung

30. Overall quality of life

Datentyp

integer

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Ähnliche Modelle

EORTC QLQ_C30 MS University Hospital Muenster (UKM)

1 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Allgemeine Information
Date of birth
Item
Geburtsdatum
date
Date of completion
Item
Ausfülldatum
date
EORTC QLQ- Score
Item
EORTC QLQ-C30 Gesamtwert
integer
Item
1. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten sich körperlich anzustrengen? (z.B. eine schwere Einkaufstasche oder einen Koffer zu tragen)
integer
1. Trouble doing strenuous activities
Code List
1. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten sich körperlich anzustrengen? (z.B. eine schwere Einkaufstasche oder einen Koffer zu tragen)
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
2. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, einen längeren Spaziergang zu machen?
integer
2. Trouble taking a long walk
Code List
2. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, einen längeren Spaziergang zu machen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
3. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, eine kurze Strecke außer Haus zu gehen?
integer
3. Trouble taking a short walk
Code List
3. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, eine kurze Strecke außer Haus zu gehen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
4. Müssen Sie tagsüber im Bett liegen oder in einem Sessel sitzen?
integer
4. Need to stay in bed or a chair during the day
Code List
4. Müssen Sie tagsüber im Bett liegen oder in einem Sessel sitzen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
5. Brauchen Sie Hilfe beim Essen, Anziehen, Waschen oder Benutzen der Toilette?
integer
5. Help necessary with eating, dressing, washing yourself or using the toilet
Code List
5. Brauchen Sie Hilfe beim Essen, Anziehen, Waschen oder Benutzen der Toilette?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item Group
Generelle Einschränkungen im Alltag
Item
6. Waren Sie bei Ihrer Arbeit oder bei anderen tagtäglichen Beschäftigungen eingeschränkt?
integer
6. Limitation in work or other daily activities
Code List
6. Waren Sie bei Ihrer Arbeit oder bei anderen tagtäglichen Beschäftigungen eingeschränkt?
CL Item
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CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
7. Waren Sie bei Ihren Hobbys oder anderen Freizeitbeschäftigungen eingeschränkt?
integer
7. Limitation in pursuing hobbies or other leisure time activities
Code List
7. Waren Sie bei Ihren Hobbys oder anderen Freizeitbeschäftigungen eingeschränkt?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
8. Waren Sie kurzatmig?
integer
8. Shortness of breath
Code List
8. Waren Sie kurzatmig?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
9. Hatten Sie Schmerzen?
integer
9. Pain
Code List
9. Hatten Sie Schmerzen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
10. Mussten Sie sich ausruhen?
integer
10. Need to rest
Code List
10. Mussten Sie sich ausruhen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
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CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
11. Hatten Sie Schlafstörungen?
integer
11. Sleep disturbances
Code List
11. Hatten Sie Schlafstörungen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
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CL Item
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CL Item
Sehr (4)
Item
12. Fühlten Sie sich schwach?
integer
12. Feelings of weakness
Code List
12. Fühlten Sie sich schwach?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
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CL Item
Sehr (4)
Item
13. Hatten Sie Appetitmangel?
integer
13. Lacl of appetite
Code List
13. Hatten Sie Appetitmangel?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
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CL Item
Sehr (4)
Item
14. War Ihnen übel?
integer
14. Nausea
Code List
14. War Ihnen übel?
CL Item
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CL Item
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CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
15. Haben Sie erbrochen?
integer
15. Vomiting
Code List
15. Haben Sie erbrochen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
16. Hatten Sie Verstopfung?
integer
16. Constipation
Code List
16. Hatten Sie Verstopfung?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
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CL Item
Sehr (4)
Item
17. Hatten Sie Durchfall?
integer
17. Diarrhea
Code List
17. Hatten Sie Durchfall?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
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CL Item
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18. Waren Sie müde?
integer
18. Fatigue
Code List
18. Waren Sie müde?
CL Item
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CL Item
Wenig (2)
CL Item
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CL Item
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Item
19. Fühlten Sie sich durch Schmerzen in Ihrem alltäglichen Leben beeinträchtigt?
integer
19. Interference of pain with daily activities
Code List
19. Fühlten Sie sich durch Schmerzen in Ihrem alltäglichen Leben beeinträchtigt?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
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CL Item
Mäßig (3)
CL Item
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Item
20. Hatten Sie Schwierigkeiten sich auf etwas zu konzentrieren, z.B. auf das Zeitunglesen oder das Fernsehen?
integer
20. Difficulty in concentrating
Code List
20. Hatten Sie Schwierigkeiten sich auf etwas zu konzentrieren, z.B. auf das Zeitunglesen oder das Fernsehen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
21. Fühlten Sie sich angespannt?
integer
21. Tenseness
Code List
21. Fühlten Sie sich angespannt?
CL Item
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CL Item
Wenig (2)
CL Item
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Item
22. Haben Sie sich Sorgen gemacht?
integer
22. Worries
Code List
22. Haben Sie sich Sorgen gemacht?
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CL Item
Wenig (2)
CL Item
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23. Waren Sie reizbar?
integer
23. Irritability
Code List
23. Waren Sie reizbar?
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CL Item
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Item
24. Fühlten Sie sich niedergeschlagen?
integer
24. Depression
Code List
24. Fühlten Sie sich niedergeschlagen?
CL Item
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CL Item
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25. Hatten Sie Schwierigkeiten, sich an Dinge zu erinnern?
integer
25. Difficulty remembering things
Code List
25. Hatten Sie Schwierigkeiten, sich an Dinge zu erinnern?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
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26. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Familienleben beeinträchtigt?
integer
26. Interference of physical condition or medical treatment with family life
Code List
26. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Familienleben beeinträchtigt?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
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27. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Zusammensein oder Ihre gemeinsamen Unternehmungen mit anderen Menschen beeinträchtigt?
integer
27. Interference of physical condition or medical treatment with social activities
Code List
27. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Zusammensein oder Ihre gemeinsamen Unternehmungen mit anderen Menschen beeinträchtigt?
CL Item
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CL Item
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CL Item
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Item
28. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung für Sie finanzielle Schwierigkeiten mit sich gebracht?
integer
28. Financial difficulties due to physical condition or medical treatment
Code List
28. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung für Sie finanzielle Schwierigkeiten mit sich gebracht?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
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CL Item
Sehr (4)
Item
29. Wie würden Sie insgesamt Ihren Gesundheitszustand während der letzten Woche einschätzen?
integer
29. Overall health
Code List
29. Wie würden Sie insgesamt Ihren Gesundheitszustand während der letzten Woche einschätzen?
CL Item
sehr schlecht (1)
CL Item
2 (2)
CL Item
3 (3)
CL Item
4 (4)
CL Item
5 (5)
CL Item
6 (6)
CL Item
ausgezeichnet (7)
Item
30. Wie würden Sie insgesamt Ihre Lebensqualität während der letzten Woche einschätzen?
integer
30. Overall quality of life
Code List
30. Wie würden Sie insgesamt Ihre Lebensqualität während der letzten Woche einschätzen?
CL Item
sehr schlecht (1)
CL Item
2 (2)
CL Item
3 (3)
CL Item
4 (4)
CL Item
5 (5)
CL Item
6 (6)
CL Item
ausgezeichnet (7)
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