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17729
Description
Hospital Routine Documentation Form at the University Hospital Muenster. Original Form name: EORTC QLQ-C30 MS. German description: EORTC QLQ-C30 (version 3.0) Wir sind an einigen Angaben interessiert, die Sie und Ihre Gesundheit betreffen. Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen selbst, indem Sie die Zahl ankreuzen, die am besten auf Sie zutrifft. Es gibt keine "richtigen" oder "falschen" Antworten. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt.
Mots-clés
Versions (5)
- 30/09/2016 30/09/2016 -
- 11/10/2016 11/10/2016 -
- 11/11/2016 11/11/2016 -
- 02/11/2017 02/11/2017 -
- 07/11/2017 07/11/2017 -
Téléchargé le
30 septembre 2016
DOI
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Licence
Creative Commons BY-NC 3.0
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EORTC QLQ_C30 MS University Hospital Muenster (UKM)
EORTC QLQ_C30 MS University Hospital Muenster (UKM)
- StudyEvent: ODM
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EORTC QLQ_C30 MS University Hospital Muenster (UKM)
- StudyEvent: ODM
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Type de données
Alias
Date of birth
Item
Geburtsdatum
date
Date of completion
Item
Ausfülldatum
date
EORTC QLQ- Score
Item
EORTC QLQ-C30 Gesamtwert
integer
Item
1. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten sich körperlich anzustrengen? (z.B. eine schwere Einkaufstasche oder einen Koffer zu tragen)
integer
Code List
1. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten sich körperlich anzustrengen? (z.B. eine schwere Einkaufstasche oder einen Koffer zu tragen)
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
2. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, einen längeren Spaziergang zu machen?
integer
Code List
2. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, einen längeren Spaziergang zu machen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
3. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, eine kurze Strecke außer Haus zu gehen?
integer
Code List
3. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, eine kurze Strecke außer Haus zu gehen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
4. Müssen Sie tagsüber im Bett liegen oder in einem Sessel sitzen?
integer
Code List
4. Müssen Sie tagsüber im Bett liegen oder in einem Sessel sitzen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
5. Brauchen Sie Hilfe beim Essen, Anziehen, Waschen oder Benutzen der Toilette?
integer
Code List
5. Brauchen Sie Hilfe beim Essen, Anziehen, Waschen oder Benutzen der Toilette?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
6. Waren Sie bei Ihrer Arbeit oder bei anderen tagtäglichen Beschäftigungen eingeschränkt?
integer
Code List
6. Waren Sie bei Ihrer Arbeit oder bei anderen tagtäglichen Beschäftigungen eingeschränkt?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
7. Waren Sie bei Ihren Hobbys oder anderen Freizeitbeschäftigungen eingeschränkt?
integer
Code List
7. Waren Sie bei Ihren Hobbys oder anderen Freizeitbeschäftigungen eingeschränkt?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
19. Fühlten Sie sich durch Schmerzen in Ihrem alltäglichen Leben beeinträchtigt?
integer
Code List
19. Fühlten Sie sich durch Schmerzen in Ihrem alltäglichen Leben beeinträchtigt?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
20. Hatten Sie Schwierigkeiten sich auf etwas zu konzentrieren, z.B. auf das Zeitunglesen oder das Fernsehen?
integer
Code List
20. Hatten Sie Schwierigkeiten sich auf etwas zu konzentrieren, z.B. auf das Zeitunglesen oder das Fernsehen?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
25. Hatten Sie Schwierigkeiten, sich an Dinge zu erinnern?
integer
Code List
25. Hatten Sie Schwierigkeiten, sich an Dinge zu erinnern?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
26. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Familienleben beeinträchtigt?
integer
Code List
26. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Familienleben beeinträchtigt?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
27. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Zusammensein oder Ihre gemeinsamen Unternehmungen mit anderen Menschen beeinträchtigt?
integer
Code List
27. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Zusammensein oder Ihre gemeinsamen Unternehmungen mit anderen Menschen beeinträchtigt?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
28. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung für Sie finanzielle Schwierigkeiten mit sich gebracht?
integer
Code List
28. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung für Sie finanzielle Schwierigkeiten mit sich gebracht?
CL Item
Überhaupt nicht (1)
CL Item
Wenig (2)
CL Item
Mäßig (3)
CL Item
Sehr (4)
Item
29. Wie würden Sie insgesamt Ihren Gesundheitszustand während der letzten Woche einschätzen?
integer
Code List
29. Wie würden Sie insgesamt Ihren Gesundheitszustand während der letzten Woche einschätzen?
CL Item
sehr schlecht (1)
CL Item
2 (2)
CL Item
3 (3)
CL Item
4 (4)
CL Item
5 (5)
CL Item
6 (6)
CL Item
ausgezeichnet (7)
Item
30. Wie würden Sie insgesamt Ihre Lebensqualität während der letzten Woche einschätzen?
integer
Code List
30. Wie würden Sie insgesamt Ihre Lebensqualität während der letzten Woche einschätzen?
CL Item
sehr schlecht (1)
CL Item
2 (2)
CL Item
3 (3)
CL Item
4 (4)
CL Item
5 (5)
CL Item
6 (6)
CL Item
ausgezeichnet (7)