ID

16538

Descrizione

ODM Form derived from: https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt. Template Name: Concomitant Medication Log. Case Report Form (CRF)/Source Document templates were created for University of Wisconsin-Madison researchers. These templates are consistent with the FDA's CDASH (Clinical Data Acquisition Standards Harmonization) standards. The CDASH standards identify those elements that should be captured on a Case Report Form (CRF). The forms serve only as templates, and must be edited to meet the study data collection needs as described in the protocol.

collegamento

https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt

Keywords

  1. 23/07/16 23/07/16 -
  2. 17/11/16 17/11/16 -
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23 luglio 2016

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Concomitant Medication Log: CRF Wisconsin Madison

Concomitant Medication Log: CRF Wisconsin Madison

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PI Name
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PI Name

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Protocol or IRB Number
Descrizione

Protocol or IRB Number

Tipo di dati

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Protocol Short Title
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Protocol Short Title

Tipo di dati

text

Subject Initials
Descrizione

Subject Initials

Tipo di dati

text

Subject ID
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Subject ID

Tipo di dati

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Descrizione

Number of Page

Tipo di dati

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Total amount of pages

Tipo di dati

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Concomitant Medication Log
Descrizione

Concomitant Medication Log

Descrizione

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Tipo di dati

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Medication/ Non-drug Therapy
Descrizione

Medication/ Non-drug Therapy

Tipo di dati

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Indication
Descrizione

Indication

Tipo di dati

text

Dose (per admin)
Descrizione

Dose (per admin)

Tipo di dati

float

Dose Units
Descrizione

1= g 2= mg 3= ug 4= L 5= mL 6= IU 7= Other

Tipo di dati

text

Schedule/Frequency
Descrizione

1= QD (once a day) 2= BID (twice a day) 3= TID (three times a day) 4= QID (four times a day) 5= QOD (every other day) 6= QM (every month) 7= QOM (every other month) 8= QH (every hour) 9= AC (before meals) 10= PC (after meals) 11= PRN (as needed) 12= Other

Tipo di dati

text

Dose Form
Descrizione

1= Tablet 2= Capsule 3= Ointment 4=Suppository 5=Aerosol 6=Spray 7=Suspension 8= Patch 9=Gas 10=Gel 11=Cream 12=Powder

Tipo di dati

text

Route of Administration
Descrizione

1= Oral 2= Topical 3= Subcutaneous 4= Intradermal 5= Transdermal 6= Intraocular 7= Intramuscular 8= Inhalation 9= Intravenous 10= Intraperitoneal 11= Nasal 12= Vaginal 13= Rectal 14= Other

Tipo di dati

text

Start Date
Descrizione

Start Date

Tipo di dati

date

End Date
Descrizione

End Date

Tipo di dati

date

Baseline Med
Descrizione

Baseline Med

Tipo di dati

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Continuing at end of study
Descrizione

Continuing at end of study

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boolean

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Concomitant Medication Log: CRF Wisconsin Madison

Name
genere
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo di dati
Alias
Item Group
Header
PI Name
Item
PI Name
text
Protocol or IRB Number
Item
Protocol or IRB Number
integer
Protocol Short Title
Item
Protocol Short Title
text
Subject Initials
Item
Subject Initials
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Subject ID
Item
Subject ID
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Item
Number of Page
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Total amount of pages
Item
Total amount of pages
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Item Group
Concomitant Medication Log
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Item
#
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Medication/ Non-drug Therapy
Item
Medication/ Non-drug Therapy
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Item
Indication
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Dose (per admin)
Item
Dose (per admin)
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Item
Dose Units
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Item
Schedule/Frequency
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Item
Dose Form
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Route of Administration
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Route of Administration
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Start Date
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End Date
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Baseline Med
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