ID

16538

Descripción

ODM Form derived from: https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt. Template Name: Concomitant Medication Log. Case Report Form (CRF)/Source Document templates were created for University of Wisconsin-Madison researchers. These templates are consistent with the FDA's CDASH (Clinical Data Acquisition Standards Harmonization) standards. The CDASH standards identify those elements that should be captured on a Case Report Form (CRF). The forms serve only as templates, and must be edited to meet the study data collection needs as described in the protocol.

Link

https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt

Palabras clave

Versiones (2)
  1. 23/7/16 23/7/16 -
  2. 17/11/16 17/11/16 -
Subido en

23 de julio de 2016

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Creative Commons BY-NC 3.0
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Concomitant Medication Log: CRF Wisconsin Madison

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Concomitant Medication Log: CRF Wisconsin Madison

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Protocol or IRB Number
Descripción

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Protocol Short Title
Descripción

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Subject Initials
Descripción

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Tipo de datos

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Subject ID
Descripción

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Tipo de datos

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Number of Page
Descripción

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Tipo de datos

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Descripción

Total amount of pages

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Concomitant Medication Log
Descripción

Concomitant Medication Log

#
Descripción

#

Tipo de datos

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Medication/ Non-drug Therapy
Descripción

Medication/ Non-drug Therapy

Tipo de datos

text

Indication
Descripción

Indication

Tipo de datos

text

Dose (per admin)
Descripción

Dose (per admin)

Tipo de datos

float

Dose Units
Descripción

1= g 2= mg 3= ug 4= L 5= mL 6= IU 7= Other

Tipo de datos

text

Schedule/Frequency
Descripción

1= QD (once a day) 2= BID (twice a day) 3= TID (three times a day) 4= QID (four times a day) 5= QOD (every other day) 6= QM (every month) 7= QOM (every other month) 8= QH (every hour) 9= AC (before meals) 10= PC (after meals) 11= PRN (as needed) 12= Other

Tipo de datos

text

Dose Form
Descripción

1= Tablet 2= Capsule 3= Ointment 4=Suppository 5=Aerosol 6=Spray 7=Suspension 8= Patch 9=Gas 10=Gel 11=Cream 12=Powder

Tipo de datos

text

Route of Administration
Descripción

1= Oral 2= Topical 3= Subcutaneous 4= Intradermal 5= Transdermal 6= Intraocular 7= Intramuscular 8= Inhalation 9= Intravenous 10= Intraperitoneal 11= Nasal 12= Vaginal 13= Rectal 14= Other

Tipo de datos

text

Start Date
Descripción

Start Date

Tipo de datos

date

End Date
Descripción

End Date

Tipo de datos

date

Baseline Med
Descripción

Baseline Med

Tipo de datos

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Continuing at end of study
Descripción

Continuing at end of study

Tipo de datos

boolean

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1 formularios
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de datos
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Item Group
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PI Name
Item
PI Name
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Protocol or IRB Number
Item
Protocol or IRB Number
integer
Protocol Short Title
Item
Protocol Short Title
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Subject Initials
Item
Subject Initials
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Subject ID
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Subject ID
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Number of Page
Item
Number of Page
integer
Total amount of pages
Item
Total amount of pages
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Item Group
Concomitant Medication Log
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Medication/ Non-drug Therapy
Item
Medication/ Non-drug Therapy
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Indication
Item
Indication
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Dose (per admin)
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Dose Units
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Schedule/Frequency
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Dose Form
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Dose Form
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Route of Administration
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Route of Administration
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Start Date
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Baseline Med
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