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16538

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ODM Form derived from: https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt. Template Name: Concomitant Medication Log. Case Report Form (CRF)/Source Document templates were created for University of Wisconsin-Madison researchers. These templates are consistent with the FDA's CDASH (Clinical Data Acquisition Standards Harmonization) standards. The CDASH standards identify those elements that should be captured on a Case Report Form (CRF). The forms serve only as templates, and must be edited to meet the study data collection needs as described in the protocol.

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https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt

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  1. 23/07/2016 23/07/2016 -
  2. 17/11/2016 17/11/2016 -
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23 juillet 2016

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Concomitant Medication Log: CRF Wisconsin Madison

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Concomitant Medication Log: CRF Wisconsin Madison

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Concomitant Medication Log
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Concomitant Medication Log

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Description

#

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integer

Medication/ Non-drug Therapy
Description

Medication/ Non-drug Therapy

Type de données

text

Indication
Description

Indication

Type de données

text

Dose (per admin)
Description

Dose (per admin)

Type de données

float

Dose Units
Description

1= g 2= mg 3= ug 4= L 5= mL 6= IU 7= Other

Type de données

text

Schedule/Frequency
Description

1= QD (once a day) 2= BID (twice a day) 3= TID (three times a day) 4= QID (four times a day) 5= QOD (every other day) 6= QM (every month) 7= QOM (every other month) 8= QH (every hour) 9= AC (before meals) 10= PC (after meals) 11= PRN (as needed) 12= Other

Type de données

text

Dose Form
Description

1= Tablet 2= Capsule 3= Ointment 4=Suppository 5=Aerosol 6=Spray 7=Suspension 8= Patch 9=Gas 10=Gel 11=Cream 12=Powder

Type de données

text

Route of Administration
Description

1= Oral 2= Topical 3= Subcutaneous 4= Intradermal 5= Transdermal 6= Intraocular 7= Intramuscular 8= Inhalation 9= Intravenous 10= Intraperitoneal 11= Nasal 12= Vaginal 13= Rectal 14= Other

Type de données

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Start Date
Description

Start Date

Type de données

date

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End Date

Type de données

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Baseline Med
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Baseline Med

Type de données

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Continuing at end of study
Description

Continuing at end of study

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Concomitant Medication Log: CRF Wisconsin Madison

1 Formulaires
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Description | Question | Decode (Coded Value)
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Protocol or IRB Number
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Protocol or IRB Number
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Protocol Short Title
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Protocol Short Title
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Subject Initials
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Subject Initials
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Subject ID
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Subject ID
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Number of Page
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Concomitant Medication Log
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Medication/ Non-drug Therapy
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Medication/ Non-drug Therapy
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Indication
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Indication
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Dose (per admin)
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Dose (per admin)
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Dose Units
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Schedule/Frequency
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Schedule/Frequency
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Dose Form
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Dose Form
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Route of Administration
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