ID

16538

Beschreibung

ODM Form derived from: https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt. Template Name: Concomitant Medication Log. Case Report Form (CRF)/Source Document templates were created for University of Wisconsin-Madison researchers. These templates are consistent with the FDA's CDASH (Clinical Data Acquisition Standards Harmonization) standards. The CDASH standards identify those elements that should be captured on a Case Report Form (CRF). The forms serve only as templates, and must be edited to meet the study data collection needs as described in the protocol.

Link

https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt

Stichworte

Versionen (2)
  1. 23.07.16 23.07.16 -
  2. 17.11.16 17.11.16 -
Hochgeladen am

23. Juli 2016

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Creative Commons BY-NC 3.0
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Concomitant Medication Log: CRF Wisconsin Madison

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Concomitant Medication Log: CRF Wisconsin Madison

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Concomitant Medication Log
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#

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Medication/ Non-drug Therapy
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Medication/ Non-drug Therapy

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Indication

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Dose (per admin)
Beschreibung

Dose (per admin)

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Dose Units
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1= g 2= mg 3= ug 4= L 5= mL 6= IU 7= Other

Datentyp

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Schedule/Frequency
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1= QD (once a day) 2= BID (twice a day) 3= TID (three times a day) 4= QID (four times a day) 5= QOD (every other day) 6= QM (every month) 7= QOM (every other month) 8= QH (every hour) 9= AC (before meals) 10= PC (after meals) 11= PRN (as needed) 12= Other

Datentyp

text

Dose Form
Beschreibung

1= Tablet 2= Capsule 3= Ointment 4=Suppository 5=Aerosol 6=Spray 7=Suspension 8= Patch 9=Gas 10=Gel 11=Cream 12=Powder

Datentyp

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Route of Administration
Beschreibung

1= Oral 2= Topical 3= Subcutaneous 4= Intradermal 5= Transdermal 6= Intraocular 7= Intramuscular 8= Inhalation 9= Intravenous 10= Intraperitoneal 11= Nasal 12= Vaginal 13= Rectal 14= Other

Datentyp

text

Start Date
Beschreibung

Start Date

Datentyp

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End Date
Beschreibung

End Date

Datentyp

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Baseline Med
Beschreibung

Baseline Med

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Continuing at end of study
Beschreibung

Continuing at end of study

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Concomitant Medication Log: CRF Wisconsin Madison

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Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
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Protocol or IRB Number
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Protocol Short Title
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Protocol Short Title
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Subject Initials
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Subject Initials
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Subject ID
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Concomitant Medication Log
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Medication/ Non-drug Therapy
Item
Medication/ Non-drug Therapy
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Indication
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Dose (per admin)
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Dose (per admin)
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Dose Units
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Dose Units
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Schedule/Frequency
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Schedule/Frequency
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Dose Form
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Route of Administration
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