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9391

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Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report Gefitinib in Treating Patients With Non-Small Cell Lung Cancer That Has Been Surgically Removed Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A06B0201-DAB9-5179-E034-080020C9C0E0

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A06B0201-DAB9-5179-E034-080020C9C0E0

Palavras-chave

Versões (3)
  1. 19/09/2012 19/09/2012 -
  2. 22/12/2014 22/12/2014 - Martin Dugas
  3. 09/01/2015 09/01/2015 - Martin Dugas
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9 de janeiro de 2015

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    Lung Cancer NCT00049543 Response - Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report - 2034459v3.0

    Alemão Inglês

    Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report

    1 Formulários  
    1. StudyEvent: Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report
      1. Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report
    1. PATIENT INFORMATION
    Descrição

    1. PATIENT INFORMATION

    PatientStudyID,CoordinatingGroup
    Descrição

    PatientStudyID,CoordinatingGroup

    Tipo de dados

    text

    PatientMedicalRecordNumber
    Descrição

    PatientMedicalRecordNumber

    Tipo de dados

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    Patient Initials
    Descrição

    Patient Initials

    Tipo de dados

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    Alias
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    Descrição

    PatientStudyID,ParticipatingGroup

    Tipo de dados

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    NCIInstitutionNumber
    Descrição

    NCIInstitutionNumber

    Tipo de dados

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    PatientSocialSecurityNumber
    Descrição

    PatientSocialSecurityNumber

    Tipo de dados

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    InstitutionName
    Descrição

    InstitutionName

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    RegisteredInvestigator
    Descrição

    RegisteredInvestigator

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    VisitReportMonthSpecify
    Descrição

    VisitReportMonthSpecify

    Tipo de dados

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    C25716
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    Radiologie
    Descrição

    Radiologie

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    Röntgen Thorax
    Descrição

    Röntgen Thorax

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    CT/MR/Ultraschall oberes Abdomen
    Descrição

    CT/MR/Ultraschall oberes Abdomen

    Tipo de dados

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    Art der Untersuchung
    Descrição

    Art der Untersuchung

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    Descrição

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    Descrição

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    Andere radiologische Untersuchung
    Descrição

    Andere radiologische Untersuchung

    Tipo de dados

    integer

    Art der Untersuchung
    Descrição

    Art der Untersuchung

    Tipo de dados

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    Alias
    UMLS CUI-1
    C2598109
    Untersuchungsdatum
    Descrição

    Untersuchungsdatum

    Tipo de dados

    date

    Alias
    UMLS CUI-1
    C2985720
    3. DISEASE STATUS
    Descrição

    3. DISEASE STATUS

    ProgressionDate
    Descrição

    ProgressionDate

    Tipo de dados

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    TreatmentAssignmentCode
    Descrição

    TreatmentAssignmentCode

    Tipo de dados

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    NCIC CTG use only
    Descrição

    NCIC CTG use only

    LoggedEntryInitials
    Descrição

    LoggedEntryInitials

    Tipo de dados

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    LoggedEntryDate
    Descrição

    LoggedEntryDate

    Tipo de dados

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    Alias
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    CoordinatorReviewInitials
    Descrição

    CoordinatorReviewInitials

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    CoordinatorReviewDate

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    PhysicianReviewInitials
    Descrição

    PhysicianReviewInitials

    Tipo de dados

    text

    DataEntryInitials
    Descrição

    DataEntryInitials

    Tipo de dados

    text

    DataVerificationInitials
    Descrição

    DataVerificationInitials

    Tipo de dados

    text

    4. RECURRENCE TABLE
    Descrição

    4. RECURRENCE TABLE

    Lung (* Local recurrence in the area of tumour bed or Hilum.)
    Descrição

    LungSiteInd

    Tipo de dados

    boolean

    Liver
    Descrição

    LiverSiteInd

    Tipo de dados

    boolean

    Pleura (to be discussed)
    Descrição

    PleuraSiteInd

    Tipo de dados

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    CNS (excluding brain)
    Descrição

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    Brain
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    Bone
    Descrição

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    Tipo de dados

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    Opposite Lung
    Descrição

    OppositeLungInd

    Tipo de dados

    boolean

    Regional Lymph nodes (** Mediastinal lymph nodes)
    Descrição

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    Tipo de dados

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    Distant Lymph Nodes (*** Spread of disease beyond limits specified as same lung or regional lymph)
    Descrição

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    Tipo de dados

    boolean

    Distant Skin or Subcutaneous tissue
    Descrição

    DistantSkin/SubcutaneousTissueInd

    Tipo de dados

    boolean

    Distant Lung Site Ind
    Descrição

    DistantLungSiteInd

    Tipo de dados

    boolean

    Ascites
    Descrição

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    Tipo de dados

    boolean

    Pleural Effusion
    Descrição

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    Tipo de dados

    boolean

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    Descrição

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    Tipo de dados

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    Other
    Descrição

    OtherSiteInd

    Tipo de dados

    boolean

    OtherSiteName
    Descrição

    OtherSiteName

    Tipo de dados

    text

    ProgressionSuspectedBeginDate
    Descrição

    ProgressionSuspectedBeginDate

    Tipo de dados

    date

    ProgressionDefiniteBeginDate
    Descrição

    ProgressionDefiniteBeginDate

    Tipo de dados

    date

    ProgressionCriteria
    Descrição

    ProgressionCriteria

    Tipo de dados

    text

    Alias
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    NCI Thesaurus Property
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    UMLS 2011AA Property
    C0243161
    5. TREATMENT PLAN
    Descrição

    5. TREATMENT PLAN

    6. COMMENTS
    Descrição

    6. COMMENTS

    Have You attached copies of
    Descrição

    Attached copies

    Tipo de dados

    integer

    8. INVESTIGATOR SIGNATURE
    Descrição

    8. INVESTIGATOR SIGNATURE

    PersonCompletingForm,FirstName
    Descrição

    PersonCompletingForm,FirstName

    Tipo de dados

    text

    Alias
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    InvestigatorSignature
    Descrição

    InvestigatorSignature

    Tipo de dados

    text

    Alias
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    PersonCompletingForm,LastName
    Descrição

    PersonCompletingForm,LastName

    Tipo de dados

    text

    FormCompletionDate,Original
    Descrição

    FormCompletionDate,Original

    Tipo de dados

    date

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    1. StudyEvent: Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report
      1. Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report
    Name
    Tipo
    Description | Question | Decode (Coded Value)
    Tipo de dados
    Alias
    PatientStudyID,CoordinatingGroup
    Item
    text
    PatientMedicalRecordNumber
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    text
    Patient Initials
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    Patient Initials
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    Item
    text
    PatientSocialSecurityNumber
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    InstitutionName
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    text
    RegisteredInvestigator
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    VisitReportMonthSpecify
    Item
    text
    C25685 (NCI Thesaurus ValueDomain)
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    Item Group
    Radiologie
    C1299496 (UMLS CUI-1)
    Item
    Röntgen Thorax
    integer
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    CL.1
    Code List
    Röntgen Thorax
    CL Item
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    CL Item
    Negativ (1)
    CL Item
    Auffällig, nicht maligne (2)
    CL Item
    Positiv (3)
    Item
    CT/MR/Ultraschall oberes Abdomen
    integer
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    Code List
    CT/MR/Ultraschall oberes Abdomen
    CL Item
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    CL Item
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    Art der Untersuchung
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    Code List
    Art der Untersuchung
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    CL Item
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    Code List
    Knochen Scan
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    CL Item
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    Code List
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    Andere radiologische Untersuchung
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    Andere radiologische Untersuchung
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    C2598109 (UMLS CUI-1)
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    Item
    text
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    PhysicianReviewInitials
    Item
    text
    DataEntryInitials
    Item
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    DataVerificationInitials
    Item
    text
    LungSiteInd
    Item
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    Item
    Liver
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    OppositeLungInd
    Item
    Opposite Lung
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    RegionalLymphNode(s)Ind
    Item
    Regional Lymph nodes (** Mediastinal lymph nodes)
    boolean
    DistantLymphNode(s)Ind
    Item
    Distant Lymph Nodes (*** Spread of disease beyond limits specified as same lung or regional lymph)
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    DistantSkin/SubcutaneousTissueInd
    Item
    Distant Skin or Subcutaneous tissue
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    DistantLungSiteInd
    Item
    Distant Lung Site Ind
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    Item
    Ascites
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    LocalLungSiteIndicator
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    OtherSiteName
    Item
    text
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    Item
    text
    FormCompletionDate,Original
    Item
    date
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