ID

9391

Description

Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report Gefitinib in Treating Patients With Non-Small Cell Lung Cancer That Has Been Surgically Removed Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A06B0201-DAB9-5179-E034-080020C9C0E0

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A06B0201-DAB9-5179-E034-080020C9C0E0

Mots-clés

Versions (3)
  1. 19/09/2012 19/09/2012 -
  2. 22/12/2014 22/12/2014 - Martin Dugas
  3. 09/01/2015 09/01/2015 - Martin Dugas
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9 janvier 2015

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Lung Cancer NCT00049543 Response - Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report - 2034459v3.0

Allemand Anglais

Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report

1 Formulaires  
  1. StudyEvent: Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report
    1. Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report
1. PATIENT INFORMATION
Description

1. PATIENT INFORMATION

PatientStudyID,CoordinatingGroup
Description

PatientStudyID,CoordinatingGroup

Type de données

text

PatientMedicalRecordNumber
Description

PatientMedicalRecordNumber

Type de données

text

Patient Initials
Description

Patient Initials

Type de données

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25191
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
NCI Thesaurus Property
C25536
UMLS CUI-1
C2986440
PatientStudyID,ParticipatingGroup
Description

PatientStudyID,ParticipatingGroup

Type de données

text

NCIInstitutionNumber
Description

NCIInstitutionNumber

Type de données

text

PatientSocialSecurityNumber
Description

PatientSocialSecurityNumber

Type de données

float

InstitutionName
Description

InstitutionName

Type de données

text

RegisteredInvestigator
Description

RegisteredInvestigator

Type de données

text

VisitReportMonthSpecify
Description

VisitReportMonthSpecify

Type de données

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25685
UMLS 2011AA ValueDomain
C1521902
NCI Thesaurus Property
C29846
UMLS 2011AA Property
C0439231
NCI Thesaurus ObjectClass
C25375
UMLS 2011AA ObjectClass
C0684224
NCI Thesaurus ObjectClass-2
C25716
UMLS 2011AA ObjectClass-2
C0545082
Radiologie
Description

Radiologie

Alias
UMLS CUI-1
C1299496
Röntgen Thorax
Description

Röntgen Thorax

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0039985
CT/MR/Ultraschall oberes Abdomen
Description

CT/MR/Ultraschall oberes Abdomen

Type de données

integer

Art der Untersuchung
Description

Art der Untersuchung

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI-1
C2598109
Knochen Scan
Description

Knochen Scan

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0203668
CT Kopf
Description

CT Kopf

Type de données

integer

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25284
NCI Thesaurus ObjectClass
C17204
NCI Thesaurus ObjectClass-2
C12419
NCI Thesaurus Property
C20200
UMLS CUI-1
C0412585
Andere radiologische Untersuchung
Description

Andere radiologische Untersuchung

Type de données

integer

Art der Untersuchung
Description

Art der Untersuchung

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C2598109
Untersuchungsdatum
Description

Untersuchungsdatum

Type de données

date

Alias
UMLS CUI-1
C2985720
3. DISEASE STATUS
Description

3. DISEASE STATUS

ProgressionDate
Description

ProgressionDate

Type de données

date

TreatmentAssignmentCode
Description

TreatmentAssignmentCode

Type de données

text

NCIC CTG use only
Description

NCIC CTG use only

LoggedEntryInitials
Description

LoggedEntryInitials

Type de données

text

LoggedEntryDate
Description

LoggedEntryDate

Type de données

date

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
UMLS 2011AA ValueDomain
C0011008
CoordinatorReviewInitials
Description

CoordinatorReviewInitials

Type de données

text

CoordinatorReviewDate
Description

CoordinatorReviewDate

Type de données

date

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
UMLS 2011AA ValueDomain
C0011008
PhysicianReviewInitials
Description

PhysicianReviewInitials

Type de données

text

DataEntryInitials
Description

DataEntryInitials

Type de données

text

DataVerificationInitials
Description

DataVerificationInitials

Type de données

text

4. RECURRENCE TABLE
Description

4. RECURRENCE TABLE

Lung (* Local recurrence in the area of tumour bed or Hilum.)
Description

LungSiteInd

Type de données

boolean

Liver
Description

LiverSiteInd

Type de données

boolean

Pleura (to be discussed)
Description

PleuraSiteInd

Type de données

boolean

CNS (excluding brain)
Description

CNSSiteInd

Type de données

boolean

Brain
Description

BrainSiteInd

Type de données

boolean

Bone
Description

BoneSiteInd

Type de données

boolean

Opposite Lung
Description

OppositeLungInd

Type de données

boolean

Regional Lymph nodes (** Mediastinal lymph nodes)
Description

RegionalLymphNode(s)Ind

Type de données

boolean

Distant Lymph Nodes (*** Spread of disease beyond limits specified as same lung or regional lymph)
Description

DistantLymphNode(s)Ind

Type de données

boolean

Distant Skin or Subcutaneous tissue
Description

DistantSkin/SubcutaneousTissueInd

Type de données

boolean

Distant Lung Site Ind
Description

DistantLungSiteInd

Type de données

boolean

Ascites
Description

AscitesInd

Type de données

boolean

Pleural Effusion
Description

PleuralEffusionInd

Type de données

boolean

Local Lung Site Ind
Description

LocalLungSiteIndicator

Type de données

boolean

Other
Description

OtherSiteInd

Type de données

boolean

OtherSiteName
Description

OtherSiteName

Type de données

text

ProgressionSuspectedBeginDate
Description

ProgressionSuspectedBeginDate

Type de données

date

ProgressionDefiniteBeginDate
Description

ProgressionDefiniteBeginDate

Type de données

date

ProgressionCriteria
Description

ProgressionCriteria

Type de données

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25331
NCI Thesaurus Property
C25466
UMLS 2011AA Property
C0243161
5. TREATMENT PLAN
Description

5. TREATMENT PLAN

6. COMMENTS
Description

6. COMMENTS

Have You attached copies of
Description

Attached copies

Type de données

integer

8. INVESTIGATOR SIGNATURE
Description

8. INVESTIGATOR SIGNATURE

PersonCompletingForm,FirstName
Description

PersonCompletingForm,FirstName

Type de données

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25190
UMLS 2011AA ObjectClass
C0027361
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
InvestigatorSignature
Description

InvestigatorSignature

Type de données

text

Alias
NCI Thesaurus Property
C25678
UMLS 2011AA Property
C1519316
NCI Thesaurus ObjectClass
C17089
UMLS 2011AA ObjectClass
C0035173
PersonCompletingForm,LastName
Description

PersonCompletingForm,LastName

Type de données

text

FormCompletionDate,Original
Description

FormCompletionDate,Original

Type de données

date

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Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report

1 Formulaires
  1. StudyEvent: Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report
    1. Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Type de données
Alias
PatientStudyID,CoordinatingGroup
Item
text
PatientMedicalRecordNumber
Item
text
Patient Initials
Item
Patient Initials
text
C25191 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25536 (NCI Thesaurus Property)
C2986440 (UMLS CUI-1)
PatientStudyID,ParticipatingGroup
Item
text
NCIInstitutionNumber
Item
text
PatientSocialSecurityNumber
Item
float
InstitutionName
Item
text
RegisteredInvestigator
Item
text
VisitReportMonthSpecify
Item
text
C25685 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1521902 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C29846 (NCI Thesaurus Property)
C0439231 (UMLS 2011AA Property)
C25375 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0684224 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25716 (NCI Thesaurus ObjectClass-2)
C0545082 (UMLS 2011AA ObjectClass-2)
Item Group
Radiologie
C1299496 (UMLS CUI-1)
Item
Röntgen Thorax
integer
C0039985 (UMLS CUI-1)
CL.1
Code List
Röntgen Thorax
CL Item
Nicht durchgeführt (0)
CL Item
Negativ (1)
CL Item
Auffällig, nicht maligne (2)
CL Item
Positiv (3)
Item
CT/MR/Ultraschall oberes Abdomen
integer
CL.2
Code List
CT/MR/Ultraschall oberes Abdomen
CL Item
Nicht durchgeführt (0)
CL Item
Negativ (1)
CL Item
Auffällig, nicht maligne (2)
CL Item
Positiv (3)
Item
Art der Untersuchung
integer
C2598109 (UMLS CUI-1)
CL.3
Code List
Art der Untersuchung
CL Item
Ultraschall (1)
CL Item
CT (2)
CL Item
MR (3)
Item
Knochen Scan
integer
C0203668 (UMLS CUI-1)
CL.4
Code List
Knochen Scan
CL Item
Nicht durchgeführt (0)
CL Item
Negativ (1)
CL Item
Auffällig, nicht maligne (2)
CL Item
Positiv (3)
Item
CT Kopf
integer
C25284 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C17204 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C12419 (NCI Thesaurus ObjectClass-2)
C20200 (NCI Thesaurus Property)
C0412585 (UMLS CUI-1)
CL.5
Code List
CT Kopf
CL Item
CT Kopf nicht durchgeführt (0)
CL Item
CT Kopf negativ (1)
CL Item
CT Kopf auffällig, nicht maligne (2)
CL Item
CT Kopf positiv (3)
Item
Andere radiologische Untersuchung
integer
CL.6
Code List
Andere radiologische Untersuchung
CL Item
Nicht durchgeführt (0)
CL Item
Negativ (1)
CL Item
Auffällig, nicht maligne (2)
CL Item
Positiv (3)
Assessment Type
Item
Art der Untersuchung
text
C2598109 (UMLS CUI-1)
Assessment date
Item
Untersuchungsdatum
date
C2985720 (UMLS CUI-1)
ProgressionDate
Item
date
TreatmentAssignmentCode
Item
text
LoggedEntryInitials
Item
text
LoggedEntryDate
Item
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
CoordinatorReviewInitials
Item
text
CoordinatorReviewDate
Item
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
PhysicianReviewInitials
Item
text
DataEntryInitials
Item
text
DataVerificationInitials
Item
text
LungSiteInd
Item
Lung (* Local recurrence in the area of tumour bed or Hilum.)
boolean
LiverSiteInd
Item
Liver
boolean
PleuraSiteInd
Item
Pleura (to be discussed)
boolean
CNSSiteInd
Item
CNS (excluding brain)
boolean
BrainSiteInd
Item
Brain
boolean
BoneSiteInd
Item
Bone
boolean
OppositeLungInd
Item
Opposite Lung
boolean
RegionalLymphNode(s)Ind
Item
Regional Lymph nodes (** Mediastinal lymph nodes)
boolean
DistantLymphNode(s)Ind
Item
Distant Lymph Nodes (*** Spread of disease beyond limits specified as same lung or regional lymph)
boolean
DistantSkin/SubcutaneousTissueInd
Item
Distant Skin or Subcutaneous tissue
boolean
DistantLungSiteInd
Item
Distant Lung Site Ind
boolean
AscitesInd
Item
Ascites
boolean
PleuralEffusionInd
Item
Pleural Effusion
boolean
LocalLungSiteIndicator
Item
Local Lung Site Ind
boolean
OtherSiteInd
Item
Other
boolean
OtherSiteName
Item
text
ProgressionSuspectedBeginDate
Item
date
ProgressionDefiniteBeginDate
Item
date
ProgressionCriteria
Item
text
C25331 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25466 (NCI Thesaurus Property)
C0243161 (UMLS 2011AA Property)
Item Group
Item
Have You attached copies of
integer
CL.18
Code List
Have You attached copies of
CL Item
chest x-ray (1)
CL Item
CT of abdomen/pelvis (2)
CL Item
pathology/cytology report(s) (3)
CL Item
other radiology (4)
CL Item
MRI (5)
CL Item
Other: specify (6)
PersonCompletingForm,FirstName
Item
text
C25190 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0027361 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
InvestigatorSignature
Item
text
C25678 (NCI Thesaurus Property)
C1519316 (UMLS 2011AA Property)
C17089 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0035173 (UMLS 2011AA ObjectClass)
PersonCompletingForm,LastName
Item
text
FormCompletionDate,Original
Item
date
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