ID

9391

Beschrijving

Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report Gefitinib in Treating Patients With Non-Small Cell Lung Cancer That Has Been Surgically Removed Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A06B0201-DAB9-5179-E034-080020C9C0E0

Link

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A06B0201-DAB9-5179-E034-080020C9C0E0

Trefwoorden

Versies (3)
  1. 19-09-12 19-09-12 -
  2. 22-12-14 22-12-14 - Martin Dugas
  3. 09-01-15 09-01-15 - Martin Dugas
Geüploaded op

9 januari 2015

DOI

Voor een aanvraag inloggen.

Licentie

Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
Model Commentaren :

Hier kunt u commentaar leveren op het model. U kunt de tekstballonnen bij de itemgroepen en items gebruiken om er specifiek commentaar op te geven.

Terug naar het model Commentaren
Itemgroep Commentaren voor :

Item Commentaren voor :

U moet ingelogd zijn om formulieren te downloaden. AUB inloggen of schrijf u gratis in.

Lung Cancer NCT00049543 Response - Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report - 2034459v3.0

Duits Engels

Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report

1 Formulieren  
  1. StudyEvent: Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report
    1. Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report
1. PATIENT INFORMATION
Beschrijving

1. PATIENT INFORMATION

PatientStudyID,CoordinatingGroup
Beschrijving

PatientStudyID,CoordinatingGroup

Datatype

text

PatientMedicalRecordNumber
Beschrijving

PatientMedicalRecordNumber

Datatype

text

Patient Initials
Beschrijving

Patient Initials

Datatype

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25191
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
NCI Thesaurus Property
C25536
UMLS CUI-1
C2986440
PatientStudyID,ParticipatingGroup
Beschrijving

PatientStudyID,ParticipatingGroup

Datatype

text

NCIInstitutionNumber
Beschrijving

NCIInstitutionNumber

Datatype

text

PatientSocialSecurityNumber
Beschrijving

PatientSocialSecurityNumber

Datatype

float

InstitutionName
Beschrijving

InstitutionName

Datatype

text

RegisteredInvestigator
Beschrijving

RegisteredInvestigator

Datatype

text

VisitReportMonthSpecify
Beschrijving

VisitReportMonthSpecify

Datatype

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25685
UMLS 2011AA ValueDomain
C1521902
NCI Thesaurus Property
C29846
UMLS 2011AA Property
C0439231
NCI Thesaurus ObjectClass
C25375
UMLS 2011AA ObjectClass
C0684224
NCI Thesaurus ObjectClass-2
C25716
UMLS 2011AA ObjectClass-2
C0545082
Radiologie
Beschrijving

Radiologie

Alias
UMLS CUI-1
C1299496
Röntgen Thorax
Beschrijving

Röntgen Thorax

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0039985
CT/MR/Ultraschall oberes Abdomen
Beschrijving

CT/MR/Ultraschall oberes Abdomen

Datatype

integer

Art der Untersuchung
Beschrijving

Art der Untersuchung

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI-1
C2598109
Knochen Scan
Beschrijving

Knochen Scan

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0203668
CT Kopf
Beschrijving

CT Kopf

Datatype

integer

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25284
NCI Thesaurus ObjectClass
C17204
NCI Thesaurus ObjectClass-2
C12419
NCI Thesaurus Property
C20200
UMLS CUI-1
C0412585
Andere radiologische Untersuchung
Beschrijving

Andere radiologische Untersuchung

Datatype

integer

Art der Untersuchung
Beschrijving

Art der Untersuchung

Datatype

text

Alias
UMLS CUI-1
C2598109
Untersuchungsdatum
Beschrijving

Untersuchungsdatum

Datatype

date

Alias
UMLS CUI-1
C2985720
3. DISEASE STATUS
Beschrijving

3. DISEASE STATUS

ProgressionDate
Beschrijving

ProgressionDate

Datatype

date

TreatmentAssignmentCode
Beschrijving

TreatmentAssignmentCode

Datatype

text

NCIC CTG use only
Beschrijving

NCIC CTG use only

LoggedEntryInitials
Beschrijving

LoggedEntryInitials

Datatype

text

LoggedEntryDate
Beschrijving

LoggedEntryDate

Datatype

date

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
UMLS 2011AA ValueDomain
C0011008
CoordinatorReviewInitials
Beschrijving

CoordinatorReviewInitials

Datatype

text

CoordinatorReviewDate
Beschrijving

CoordinatorReviewDate

Datatype

date

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
UMLS 2011AA ValueDomain
C0011008
PhysicianReviewInitials
Beschrijving

PhysicianReviewInitials

Datatype

text

DataEntryInitials
Beschrijving

DataEntryInitials

Datatype

text

DataVerificationInitials
Beschrijving

DataVerificationInitials

Datatype

text

4. RECURRENCE TABLE
Beschrijving

4. RECURRENCE TABLE

Lung (* Local recurrence in the area of tumour bed or Hilum.)
Beschrijving

LungSiteInd

Datatype

boolean

Liver
Beschrijving

LiverSiteInd

Datatype

boolean

Pleura (to be discussed)
Beschrijving

PleuraSiteInd

Datatype

boolean

CNS (excluding brain)
Beschrijving

CNSSiteInd

Datatype

boolean

Brain
Beschrijving

BrainSiteInd

Datatype

boolean

Bone
Beschrijving

BoneSiteInd

Datatype

boolean

Opposite Lung
Beschrijving

OppositeLungInd

Datatype

boolean

Regional Lymph nodes (** Mediastinal lymph nodes)
Beschrijving

RegionalLymphNode(s)Ind

Datatype

boolean

Distant Lymph Nodes (*** Spread of disease beyond limits specified as same lung or regional lymph)
Beschrijving

DistantLymphNode(s)Ind

Datatype

boolean

Distant Skin or Subcutaneous tissue
Beschrijving

DistantSkin/SubcutaneousTissueInd

Datatype

boolean

Distant Lung Site Ind
Beschrijving

DistantLungSiteInd

Datatype

boolean

Ascites
Beschrijving

AscitesInd

Datatype

boolean

Pleural Effusion
Beschrijving

PleuralEffusionInd

Datatype

boolean

Local Lung Site Ind
Beschrijving

LocalLungSiteIndicator

Datatype

boolean

Other
Beschrijving

OtherSiteInd

Datatype

boolean

OtherSiteName
Beschrijving

OtherSiteName

Datatype

text

ProgressionSuspectedBeginDate
Beschrijving

ProgressionSuspectedBeginDate

Datatype

date

ProgressionDefiniteBeginDate
Beschrijving

ProgressionDefiniteBeginDate

Datatype

date

ProgressionCriteria
Beschrijving

ProgressionCriteria

Datatype

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25331
NCI Thesaurus Property
C25466
UMLS 2011AA Property
C0243161
5. TREATMENT PLAN
Beschrijving

5. TREATMENT PLAN

6. COMMENTS
Beschrijving

6. COMMENTS

Have You attached copies of
Beschrijving

Attached copies

Datatype

integer

8. INVESTIGATOR SIGNATURE
Beschrijving

8. INVESTIGATOR SIGNATURE

PersonCompletingForm,FirstName
Beschrijving

PersonCompletingForm,FirstName

Datatype

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25190
UMLS 2011AA ObjectClass
C0027361
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
InvestigatorSignature
Beschrijving

InvestigatorSignature

Datatype

text

Alias
NCI Thesaurus Property
C25678
UMLS 2011AA Property
C1519316
NCI Thesaurus ObjectClass
C17089
UMLS 2011AA ObjectClass
C0035173
PersonCompletingForm,LastName
Beschrijving

PersonCompletingForm,LastName

Datatype

text

FormCompletionDate,Original
Beschrijving

FormCompletionDate,Original

Datatype

date

Terug naar het begin van de pagina

Similar models

Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report

1 Formulieren
  1. StudyEvent: Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report
    1. Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
PatientStudyID,CoordinatingGroup
Item
text
PatientMedicalRecordNumber
Item
text
Patient Initials
Item
Patient Initials
text
C25191 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25536 (NCI Thesaurus Property)
C2986440 (UMLS CUI-1)
PatientStudyID,ParticipatingGroup
Item
text
NCIInstitutionNumber
Item
text
PatientSocialSecurityNumber
Item
float
InstitutionName
Item
text
RegisteredInvestigator
Item
text
VisitReportMonthSpecify
Item
text
C25685 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1521902 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C29846 (NCI Thesaurus Property)
C0439231 (UMLS 2011AA Property)
C25375 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0684224 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25716 (NCI Thesaurus ObjectClass-2)
C0545082 (UMLS 2011AA ObjectClass-2)
Item Group
Radiologie
C1299496 (UMLS CUI-1)
Item
Röntgen Thorax
integer
C0039985 (UMLS CUI-1)
CL.1
Code List
Röntgen Thorax
CL Item
Nicht durchgeführt (0)
CL Item
Negativ (1)
CL Item
Auffällig, nicht maligne (2)
CL Item
Positiv (3)
Item
CT/MR/Ultraschall oberes Abdomen
integer
CL.2
Code List
CT/MR/Ultraschall oberes Abdomen
CL Item
Nicht durchgeführt (0)
CL Item
Negativ (1)
CL Item
Auffällig, nicht maligne (2)
CL Item
Positiv (3)
Item
Art der Untersuchung
integer
C2598109 (UMLS CUI-1)
CL.3
Code List
Art der Untersuchung
CL Item
Ultraschall (1)
CL Item
CT (2)
CL Item
MR (3)
Item
Knochen Scan
integer
C0203668 (UMLS CUI-1)
CL.4
Code List
Knochen Scan
CL Item
Nicht durchgeführt (0)
CL Item
Negativ (1)
CL Item
Auffällig, nicht maligne (2)
CL Item
Positiv (3)
Item
CT Kopf
integer
C25284 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C17204 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C12419 (NCI Thesaurus ObjectClass-2)
C20200 (NCI Thesaurus Property)
C0412585 (UMLS CUI-1)
CL.5
Code List
CT Kopf
CL Item
CT Kopf nicht durchgeführt (0)
CL Item
CT Kopf negativ (1)
CL Item
CT Kopf auffällig, nicht maligne (2)
CL Item
CT Kopf positiv (3)
Item
Andere radiologische Untersuchung
integer
CL.6
Code List
Andere radiologische Untersuchung
CL Item
Nicht durchgeführt (0)
CL Item
Negativ (1)
CL Item
Auffällig, nicht maligne (2)
CL Item
Positiv (3)
Assessment Type
Item
Art der Untersuchung
text
C2598109 (UMLS CUI-1)
Assessment date
Item
Untersuchungsdatum
date
C2985720 (UMLS CUI-1)
ProgressionDate
Item
date
TreatmentAssignmentCode
Item
text
LoggedEntryInitials
Item
text
LoggedEntryDate
Item
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
CoordinatorReviewInitials
Item
text
CoordinatorReviewDate
Item
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
PhysicianReviewInitials
Item
text
DataEntryInitials
Item
text
DataVerificationInitials
Item
text
LungSiteInd
Item
Lung (* Local recurrence in the area of tumour bed or Hilum.)
boolean
LiverSiteInd
Item
Liver
boolean
PleuraSiteInd
Item
Pleura (to be discussed)
boolean
CNSSiteInd
Item
CNS (excluding brain)
boolean
BrainSiteInd
Item
Brain
boolean
BoneSiteInd
Item
Bone
boolean
OppositeLungInd
Item
Opposite Lung
boolean
RegionalLymphNode(s)Ind
Item
Regional Lymph nodes (** Mediastinal lymph nodes)
boolean
DistantLymphNode(s)Ind
Item
Distant Lymph Nodes (*** Spread of disease beyond limits specified as same lung or regional lymph)
boolean
DistantSkin/SubcutaneousTissueInd
Item
Distant Skin or Subcutaneous tissue
boolean
DistantLungSiteInd
Item
Distant Lung Site Ind
boolean
AscitesInd
Item
Ascites
boolean
PleuralEffusionInd
Item
Pleural Effusion
boolean
LocalLungSiteIndicator
Item
Local Lung Site Ind
boolean
OtherSiteInd
Item
Other
boolean
OtherSiteName
Item
text
ProgressionSuspectedBeginDate
Item
date
ProgressionDefiniteBeginDate
Item
date
ProgressionCriteria
Item
text
C25331 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25466 (NCI Thesaurus Property)
C0243161 (UMLS 2011AA Property)
Item Group
Item
Have You attached copies of
integer
CL.18
Code List
Have You attached copies of
CL Item
chest x-ray (1)
CL Item
CT of abdomen/pelvis (2)
CL Item
pathology/cytology report(s) (3)
CL Item
other radiology (4)
CL Item
MRI (5)
CL Item
Other: specify (6)
PersonCompletingForm,FirstName
Item
text
C25190 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0027361 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
InvestigatorSignature
Item
text
C25678 (NCI Thesaurus Property)
C1519316 (UMLS 2011AA Property)
C17089 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0035173 (UMLS 2011AA ObjectClass)
PersonCompletingForm,LastName
Item
text
FormCompletionDate,Original
Item
date
Terug naar het begin van de pagina 

Contact

Gebruik dit formulier voor feedback, vragen en verbeteringsvoorstellen.

Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

Help

Do you need help on how to use the search function? Please watch the corresponding tutorial video for more details and learn how to use the search function most efficiently.

Watch Tutorial