ID

9391

Beschreibung

Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report Gefitinib in Treating Patients With Non-Small Cell Lung Cancer That Has Been Surgically Removed Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A06B0201-DAB9-5179-E034-080020C9C0E0

Link

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A06B0201-DAB9-5179-E034-080020C9C0E0

Stichworte

Versionen (3)
  1. 19.09.12 19.09.12 -
  2. 22.12.14 22.12.14 - Martin Dugas
  3. 09.01.15 09.01.15 - Martin Dugas
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9. Januar 2015

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Lung Cancer NCT00049543 Response - Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report - 2034459v3.0

Deutsch Englisch

Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report

1 Formulare  
  1. StudyEvent: Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report
    1. Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report
1. PATIENT INFORMATION
Beschreibung

1. PATIENT INFORMATION

PatientStudyID,CoordinatingGroup
Beschreibung

PatientStudyID,CoordinatingGroup

Datentyp

text

PatientMedicalRecordNumber
Beschreibung

PatientMedicalRecordNumber

Datentyp

text

Patient Initials
Beschreibung

Patient Initials

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25191
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
NCI Thesaurus Property
C25536
UMLS CUI-1
C2986440
PatientStudyID,ParticipatingGroup
Beschreibung

PatientStudyID,ParticipatingGroup

Datentyp

text

NCIInstitutionNumber
Beschreibung

NCIInstitutionNumber

Datentyp

text

PatientSocialSecurityNumber
Beschreibung

PatientSocialSecurityNumber

Datentyp

float

InstitutionName
Beschreibung

InstitutionName

Datentyp

text

RegisteredInvestigator
Beschreibung

RegisteredInvestigator

Datentyp

text

VisitReportMonthSpecify
Beschreibung

VisitReportMonthSpecify

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25685
UMLS 2011AA ValueDomain
C1521902
NCI Thesaurus Property
C29846
UMLS 2011AA Property
C0439231
NCI Thesaurus ObjectClass
C25375
UMLS 2011AA ObjectClass
C0684224
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C25716
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Radiologie
Beschreibung

Radiologie

Alias
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Röntgen Thorax
Beschreibung

Röntgen Thorax

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0039985
CT/MR/Ultraschall oberes Abdomen
Beschreibung

CT/MR/Ultraschall oberes Abdomen

Datentyp

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Art der Untersuchung
Beschreibung

Art der Untersuchung

Datentyp

integer

Alias
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C2598109
Knochen Scan
Beschreibung

Knochen Scan

Datentyp

integer

Alias
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CT Kopf
Beschreibung

CT Kopf

Datentyp

integer

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
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NCI Thesaurus Property
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Andere radiologische Untersuchung
Beschreibung

Andere radiologische Untersuchung

Datentyp

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Art der Untersuchung
Beschreibung

Art der Untersuchung

Datentyp

text

Alias
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C2598109
Untersuchungsdatum
Beschreibung

Untersuchungsdatum

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI-1
C2985720
3. DISEASE STATUS
Beschreibung

3. DISEASE STATUS

ProgressionDate
Beschreibung

ProgressionDate

Datentyp

date

TreatmentAssignmentCode
Beschreibung

TreatmentAssignmentCode

Datentyp

text

NCIC CTG use only
Beschreibung

NCIC CTG use only

LoggedEntryInitials
Beschreibung

LoggedEntryInitials

Datentyp

text

LoggedEntryDate
Beschreibung

LoggedEntryDate

Datentyp

date

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
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CoordinatorReviewInitials
Beschreibung

CoordinatorReviewInitials

Datentyp

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CoordinatorReviewDate
Beschreibung

CoordinatorReviewDate

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NCI Thesaurus ValueDomain
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PhysicianReviewInitials
Beschreibung

PhysicianReviewInitials

Datentyp

text

DataEntryInitials
Beschreibung

DataEntryInitials

Datentyp

text

DataVerificationInitials
Beschreibung

DataVerificationInitials

Datentyp

text

4. RECURRENCE TABLE
Beschreibung

4. RECURRENCE TABLE

Lung (* Local recurrence in the area of tumour bed or Hilum.)
Beschreibung

LungSiteInd

Datentyp

boolean

Liver
Beschreibung

LiverSiteInd

Datentyp

boolean

Pleura (to be discussed)
Beschreibung

PleuraSiteInd

Datentyp

boolean

CNS (excluding brain)
Beschreibung

CNSSiteInd

Datentyp

boolean

Brain
Beschreibung

BrainSiteInd

Datentyp

boolean

Bone
Beschreibung

BoneSiteInd

Datentyp

boolean

Opposite Lung
Beschreibung

OppositeLungInd

Datentyp

boolean

Regional Lymph nodes (** Mediastinal lymph nodes)
Beschreibung

RegionalLymphNode(s)Ind

Datentyp

boolean

Distant Lymph Nodes (*** Spread of disease beyond limits specified as same lung or regional lymph)
Beschreibung

DistantLymphNode(s)Ind

Datentyp

boolean

Distant Skin or Subcutaneous tissue
Beschreibung

DistantSkin/SubcutaneousTissueInd

Datentyp

boolean

Distant Lung Site Ind
Beschreibung

DistantLungSiteInd

Datentyp

boolean

Ascites
Beschreibung

AscitesInd

Datentyp

boolean

Pleural Effusion
Beschreibung

PleuralEffusionInd

Datentyp

boolean

Local Lung Site Ind
Beschreibung

LocalLungSiteIndicator

Datentyp

boolean

Other
Beschreibung

OtherSiteInd

Datentyp

boolean

OtherSiteName
Beschreibung

OtherSiteName

Datentyp

text

ProgressionSuspectedBeginDate
Beschreibung

ProgressionSuspectedBeginDate

Datentyp

date

ProgressionDefiniteBeginDate
Beschreibung

ProgressionDefiniteBeginDate

Datentyp

date

ProgressionCriteria
Beschreibung

ProgressionCriteria

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25331
NCI Thesaurus Property
C25466
UMLS 2011AA Property
C0243161
5. TREATMENT PLAN
Beschreibung

5. TREATMENT PLAN

6. COMMENTS
Beschreibung

6. COMMENTS

Have You attached copies of
Beschreibung

Attached copies

Datentyp

integer

8. INVESTIGATOR SIGNATURE
Beschreibung

8. INVESTIGATOR SIGNATURE

PersonCompletingForm,FirstName
Beschreibung

PersonCompletingForm,FirstName

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25190
UMLS 2011AA ObjectClass
C0027361
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
InvestigatorSignature
Beschreibung

InvestigatorSignature

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus Property
C25678
UMLS 2011AA Property
C1519316
NCI Thesaurus ObjectClass
C17089
UMLS 2011AA ObjectClass
C0035173
PersonCompletingForm,LastName
Beschreibung

PersonCompletingForm,LastName

Datentyp

text

FormCompletionDate,Original
Beschreibung

FormCompletionDate,Original

Datentyp

date

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Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report

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  1. StudyEvent: Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report
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Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
PatientStudyID,CoordinatingGroup
Item
text
PatientMedicalRecordNumber
Item
text
Patient Initials
Item
Patient Initials
text
C25191 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25536 (NCI Thesaurus Property)
C2986440 (UMLS CUI-1)
PatientStudyID,ParticipatingGroup
Item
text
NCIInstitutionNumber
Item
text
PatientSocialSecurityNumber
Item
float
InstitutionName
Item
text
RegisteredInvestigator
Item
text
VisitReportMonthSpecify
Item
text
C25685 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1521902 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C29846 (NCI Thesaurus Property)
C0439231 (UMLS 2011AA Property)
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C0545082 (UMLS 2011AA ObjectClass-2)
Item Group
Radiologie
C1299496 (UMLS CUI-1)
Item
Röntgen Thorax
integer
C0039985 (UMLS CUI-1)
CL.1
Code List
Röntgen Thorax
CL Item
Nicht durchgeführt (0)
CL Item
Negativ (1)
CL Item
Auffällig, nicht maligne (2)
CL Item
Positiv (3)
Item
CT/MR/Ultraschall oberes Abdomen
integer
CL.2
Code List
CT/MR/Ultraschall oberes Abdomen
CL Item
Nicht durchgeführt (0)
CL Item
Negativ (1)
CL Item
Auffällig, nicht maligne (2)
CL Item
Positiv (3)
Item
Art der Untersuchung
integer
C2598109 (UMLS CUI-1)
CL.3
Code List
Art der Untersuchung
CL Item
Ultraschall (1)
CL Item
CT (2)
CL Item
MR (3)
Item
Knochen Scan
integer
C0203668 (UMLS CUI-1)
CL.4
Code List
Knochen Scan
CL Item
Nicht durchgeführt (0)
CL Item
Negativ (1)
CL Item
Auffällig, nicht maligne (2)
CL Item
Positiv (3)
Item
CT Kopf
integer
C25284 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C17204 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C12419 (NCI Thesaurus ObjectClass-2)
C20200 (NCI Thesaurus Property)
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CL.5
Code List
CT Kopf
CL Item
CT Kopf nicht durchgeführt (0)
CL Item
CT Kopf negativ (1)
CL Item
CT Kopf auffällig, nicht maligne (2)
CL Item
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Item
Andere radiologische Untersuchung
integer
CL.6
Code List
Andere radiologische Untersuchung
CL Item
Nicht durchgeführt (0)
CL Item
Negativ (1)
CL Item
Auffällig, nicht maligne (2)
CL Item
Positiv (3)
Assessment Type
Item
Art der Untersuchung
text
C2598109 (UMLS CUI-1)
Assessment date
Item
Untersuchungsdatum
date
C2985720 (UMLS CUI-1)
ProgressionDate
Item
date
TreatmentAssignmentCode
Item
text
LoggedEntryInitials
Item
text
LoggedEntryDate
Item
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
CoordinatorReviewInitials
Item
text
CoordinatorReviewDate
Item
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
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Item
text
DataEntryInitials
Item
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DataVerificationInitials
Item
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LungSiteInd
Item
Lung (* Local recurrence in the area of tumour bed or Hilum.)
boolean
LiverSiteInd
Item
Liver
boolean
PleuraSiteInd
Item
Pleura (to be discussed)
boolean
CNSSiteInd
Item
CNS (excluding brain)
boolean
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Item
Brain
boolean
BoneSiteInd
Item
Bone
boolean
OppositeLungInd
Item
Opposite Lung
boolean
RegionalLymphNode(s)Ind
Item
Regional Lymph nodes (** Mediastinal lymph nodes)
boolean
DistantLymphNode(s)Ind
Item
Distant Lymph Nodes (*** Spread of disease beyond limits specified as same lung or regional lymph)
boolean
DistantSkin/SubcutaneousTissueInd
Item
Distant Skin or Subcutaneous tissue
boolean
DistantLungSiteInd
Item
Distant Lung Site Ind
boolean
AscitesInd
Item
Ascites
boolean
PleuralEffusionInd
Item
Pleural Effusion
boolean
LocalLungSiteIndicator
Item
Local Lung Site Ind
boolean
OtherSiteInd
Item
Other
boolean
OtherSiteName
Item
text
ProgressionSuspectedBeginDate
Item
date
ProgressionDefiniteBeginDate
Item
date
ProgressionCriteria
Item
text
C25331 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25466 (NCI Thesaurus Property)
C0243161 (UMLS 2011AA Property)
Item Group
Item
Have You attached copies of
integer
CL.18
Code List
Have You attached copies of
CL Item
chest x-ray (1)
CL Item
CT of abdomen/pelvis (2)
CL Item
pathology/cytology report(s) (3)
CL Item
other radiology (4)
CL Item
MRI (5)
CL Item
Other: specify (6)
PersonCompletingForm,FirstName
Item
text
C25190 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0027361 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
InvestigatorSignature
Item
text
C25678 (NCI Thesaurus Property)
C1519316 (UMLS 2011AA Property)
C17089 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0035173 (UMLS 2011AA ObjectClass)
PersonCompletingForm,LastName
Item
text
FormCompletionDate,Original
Item
date
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