ID

9391

Descrizione

Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report Gefitinib in Treating Patients With Non-Small Cell Lung Cancer That Has Been Surgically Removed Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A06B0201-DAB9-5179-E034-080020C9C0E0

collegamento

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A06B0201-DAB9-5179-E034-080020C9C0E0

Keywords

versioni (3)
  1. 19/09/12 19/09/12 -
  2. 22/12/14 22/12/14 - Martin Dugas
  3. 09/01/15 09/01/15 - Martin Dugas
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9 gennaio 2015

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Lung Cancer NCT00049543 Response - Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report - 2034459v3.0

Tedesco Inglese

Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report

1 moduli  
  1. StudyEvent: Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report
    1. Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report
1. PATIENT INFORMATION
Descrizione

1. PATIENT INFORMATION

PatientStudyID,CoordinatingGroup
Descrizione

PatientStudyID,CoordinatingGroup

Tipo di dati

text

PatientMedicalRecordNumber
Descrizione

PatientMedicalRecordNumber

Tipo di dati

text

Patient Initials
Descrizione

Patient Initials

Tipo di dati

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25191
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
NCI Thesaurus Property
C25536
UMLS CUI-1
C2986440
PatientStudyID,ParticipatingGroup
Descrizione

PatientStudyID,ParticipatingGroup

Tipo di dati

text

NCIInstitutionNumber
Descrizione

NCIInstitutionNumber

Tipo di dati

text

PatientSocialSecurityNumber
Descrizione

PatientSocialSecurityNumber

Tipo di dati

float

InstitutionName
Descrizione

InstitutionName

Tipo di dati

text

RegisteredInvestigator
Descrizione

RegisteredInvestigator

Tipo di dati

text

VisitReportMonthSpecify
Descrizione

VisitReportMonthSpecify

Tipo di dati

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25685
UMLS 2011AA ValueDomain
C1521902
NCI Thesaurus Property
C29846
UMLS 2011AA Property
C0439231
NCI Thesaurus ObjectClass
C25375
UMLS 2011AA ObjectClass
C0684224
NCI Thesaurus ObjectClass-2
C25716
UMLS 2011AA ObjectClass-2
C0545082
Radiologie
Descrizione

Radiologie

Alias
UMLS CUI-1
C1299496
Röntgen Thorax
Descrizione

Röntgen Thorax

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0039985
CT/MR/Ultraschall oberes Abdomen
Descrizione

CT/MR/Ultraschall oberes Abdomen

Tipo di dati

integer

Art der Untersuchung
Descrizione

Art der Untersuchung

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI-1
C2598109
Knochen Scan
Descrizione

Knochen Scan

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI-1
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CT Kopf
Descrizione

CT Kopf

Tipo di dati

integer

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25284
NCI Thesaurus ObjectClass
C17204
NCI Thesaurus ObjectClass-2
C12419
NCI Thesaurus Property
C20200
UMLS CUI-1
C0412585
Andere radiologische Untersuchung
Descrizione

Andere radiologische Untersuchung

Tipo di dati

integer

Art der Untersuchung
Descrizione

Art der Untersuchung

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI-1
C2598109
Untersuchungsdatum
Descrizione

Untersuchungsdatum

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI-1
C2985720
3. DISEASE STATUS
Descrizione

3. DISEASE STATUS

ProgressionDate
Descrizione

ProgressionDate

Tipo di dati

date

TreatmentAssignmentCode
Descrizione

TreatmentAssignmentCode

Tipo di dati

text

NCIC CTG use only
Descrizione

NCIC CTG use only

LoggedEntryInitials
Descrizione

LoggedEntryInitials

Tipo di dati

text

LoggedEntryDate
Descrizione

LoggedEntryDate

Tipo di dati

date

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
UMLS 2011AA ValueDomain
C0011008
CoordinatorReviewInitials
Descrizione

CoordinatorReviewInitials

Tipo di dati

text

CoordinatorReviewDate
Descrizione

CoordinatorReviewDate

Tipo di dati

date

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
UMLS 2011AA ValueDomain
C0011008
PhysicianReviewInitials
Descrizione

PhysicianReviewInitials

Tipo di dati

text

DataEntryInitials
Descrizione

DataEntryInitials

Tipo di dati

text

DataVerificationInitials
Descrizione

DataVerificationInitials

Tipo di dati

text

4. RECURRENCE TABLE
Descrizione

4. RECURRENCE TABLE

Lung (* Local recurrence in the area of tumour bed or Hilum.)
Descrizione

LungSiteInd

Tipo di dati

boolean

Liver
Descrizione

LiverSiteInd

Tipo di dati

boolean

Pleura (to be discussed)
Descrizione

PleuraSiteInd

Tipo di dati

boolean

CNS (excluding brain)
Descrizione

CNSSiteInd

Tipo di dati

boolean

Brain
Descrizione

BrainSiteInd

Tipo di dati

boolean

Bone
Descrizione

BoneSiteInd

Tipo di dati

boolean

Opposite Lung
Descrizione

OppositeLungInd

Tipo di dati

boolean

Regional Lymph nodes (** Mediastinal lymph nodes)
Descrizione

RegionalLymphNode(s)Ind

Tipo di dati

boolean

Distant Lymph Nodes (*** Spread of disease beyond limits specified as same lung or regional lymph)
Descrizione

DistantLymphNode(s)Ind

Tipo di dati

boolean

Distant Skin or Subcutaneous tissue
Descrizione

DistantSkin/SubcutaneousTissueInd

Tipo di dati

boolean

Distant Lung Site Ind
Descrizione

DistantLungSiteInd

Tipo di dati

boolean

Ascites
Descrizione

AscitesInd

Tipo di dati

boolean

Pleural Effusion
Descrizione

PleuralEffusionInd

Tipo di dati

boolean

Local Lung Site Ind
Descrizione

LocalLungSiteIndicator

Tipo di dati

boolean

Other
Descrizione

OtherSiteInd

Tipo di dati

boolean

OtherSiteName
Descrizione

OtherSiteName

Tipo di dati

text

ProgressionSuspectedBeginDate
Descrizione

ProgressionSuspectedBeginDate

Tipo di dati

date

ProgressionDefiniteBeginDate
Descrizione

ProgressionDefiniteBeginDate

Tipo di dati

date

ProgressionCriteria
Descrizione

ProgressionCriteria

Tipo di dati

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25331
NCI Thesaurus Property
C25466
UMLS 2011AA Property
C0243161
5. TREATMENT PLAN
Descrizione

5. TREATMENT PLAN

6. COMMENTS
Descrizione

6. COMMENTS

Have You attached copies of
Descrizione

Attached copies

Tipo di dati

integer

8. INVESTIGATOR SIGNATURE
Descrizione

8. INVESTIGATOR SIGNATURE

PersonCompletingForm,FirstName
Descrizione

PersonCompletingForm,FirstName

Tipo di dati

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25190
UMLS 2011AA ObjectClass
C0027361
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
InvestigatorSignature
Descrizione

InvestigatorSignature

Tipo di dati

text

Alias
NCI Thesaurus Property
C25678
UMLS 2011AA Property
C1519316
NCI Thesaurus ObjectClass
C17089
UMLS 2011AA ObjectClass
C0035173
PersonCompletingForm,LastName
Descrizione

PersonCompletingForm,LastName

Tipo di dati

text

FormCompletionDate,Original
Descrizione

FormCompletionDate,Original

Tipo di dati

date

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Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report

1 moduli
  1. StudyEvent: Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report
    1. Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report
Name
genere
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo di dati
Alias
PatientStudyID,CoordinatingGroup
Item
text
PatientMedicalRecordNumber
Item
text
Patient Initials
Item
Patient Initials
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C25191 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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Item
text
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PatientSocialSecurityNumber
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InstitutionName
Item
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RegisteredInvestigator
Item
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VisitReportMonthSpecify
Item
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C25685 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1521902 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C29846 (NCI Thesaurus Property)
C0439231 (UMLS 2011AA Property)
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Item Group
Radiologie
C1299496 (UMLS CUI-1)
Item
Röntgen Thorax
integer
C0039985 (UMLS CUI-1)
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Code List
Röntgen Thorax
CL Item
Nicht durchgeführt (0)
CL Item
Negativ (1)
CL Item
Auffällig, nicht maligne (2)
CL Item
Positiv (3)
Item
CT/MR/Ultraschall oberes Abdomen
integer
CL.2
Code List
CT/MR/Ultraschall oberes Abdomen
CL Item
Nicht durchgeführt (0)
CL Item
Negativ (1)
CL Item
Auffällig, nicht maligne (2)
CL Item
Positiv (3)
Item
Art der Untersuchung
integer
C2598109 (UMLS CUI-1)
CL.3
Code List
Art der Untersuchung
CL Item
Ultraschall (1)
CL Item
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CL Item
MR (3)
Item
Knochen Scan
integer
C0203668 (UMLS CUI-1)
CL.4
Code List
Knochen Scan
CL Item
Nicht durchgeführt (0)
CL Item
Negativ (1)
CL Item
Auffällig, nicht maligne (2)
CL Item
Positiv (3)
Item
CT Kopf
integer
C25284 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C17204 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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C20200 (NCI Thesaurus Property)
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Code List
CT Kopf
CL Item
CT Kopf nicht durchgeführt (0)
CL Item
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CL Item
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Item
Andere radiologische Untersuchung
integer
CL.6
Code List
Andere radiologische Untersuchung
CL Item
Nicht durchgeführt (0)
CL Item
Negativ (1)
CL Item
Auffällig, nicht maligne (2)
CL Item
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Assessment Type
Item
Art der Untersuchung
text
C2598109 (UMLS CUI-1)
Assessment date
Item
Untersuchungsdatum
date
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ProgressionDate
Item
date
TreatmentAssignmentCode
Item
text
LoggedEntryInitials
Item
text
LoggedEntryDate
Item
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
CoordinatorReviewInitials
Item
text
CoordinatorReviewDate
Item
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
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Item
text
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Item
text
DataVerificationInitials
Item
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LungSiteInd
Item
Lung (* Local recurrence in the area of tumour bed or Hilum.)
boolean
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Item
Liver
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Item
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boolean
CNSSiteInd
Item
CNS (excluding brain)
boolean
BrainSiteInd
Item
Brain
boolean
BoneSiteInd
Item
Bone
boolean
OppositeLungInd
Item
Opposite Lung
boolean
RegionalLymphNode(s)Ind
Item
Regional Lymph nodes (** Mediastinal lymph nodes)
boolean
DistantLymphNode(s)Ind
Item
Distant Lymph Nodes (*** Spread of disease beyond limits specified as same lung or regional lymph)
boolean
DistantSkin/SubcutaneousTissueInd
Item
Distant Skin or Subcutaneous tissue
boolean
DistantLungSiteInd
Item
Distant Lung Site Ind
boolean
AscitesInd
Item
Ascites
boolean
PleuralEffusionInd
Item
Pleural Effusion
boolean
LocalLungSiteIndicator
Item
Local Lung Site Ind
boolean
OtherSiteInd
Item
Other
boolean
OtherSiteName
Item
text
ProgressionSuspectedBeginDate
Item
date
ProgressionDefiniteBeginDate
Item
date
ProgressionCriteria
Item
text
C25331 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25466 (NCI Thesaurus Property)
C0243161 (UMLS 2011AA Property)
Item Group
Item
Have You attached copies of
integer
CL.18
Code List
Have You attached copies of
CL Item
chest x-ray (1)
CL Item
CT of abdomen/pelvis (2)
CL Item
pathology/cytology report(s) (3)
CL Item
other radiology (4)
CL Item
MRI (5)
CL Item
Other: specify (6)
PersonCompletingForm,FirstName
Item
text
C25190 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0027361 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
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Item
text
C25678 (NCI Thesaurus Property)
C1519316 (UMLS 2011AA Property)
C17089 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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PersonCompletingForm,LastName
Item
text
FormCompletionDate,Original
Item
date
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