Baseline Visit 2 Psoriasis NCT02695940

1 moduli

StudyEvent: ODM
1. Baseline Visit 2 Psoriasis NCT02695940

Name

genere

Description | Question | Decode (Coded Value)

Tipo di dati

Alias

Administrative data

Item Group

Administrative data

Date

Item

Date

date

Patient ID

Item

Pat. #

text

C2348585 (UMLS CUI [1])

questionnaires staff member

Item

Die Fragenbögen an den Patienten ausgehändigt durch:

text

Dermatology Quality of Life Index

Item

DLQI

boolean

Patient Global Assessment

Item

PaGA

boolean

Eligibility criteria

Item Group

I. Eignungskriterien

Eligibility staff member

Item

Ein- und Ausschlusskriterien überprüft durch:

text

blood values

Item

Blutwerte kontrolliert und abgezeichnet

boolean

eligibility

Item

Eignung des Patienten

text

C1302261 (UMLS CUI [1])

eligibility

Code List

Eignung des Patienten

CL Item

Ja (Ja)

CL Item

Nein (siehe Checkliste) (Nein (siehe Checkliste))

adverse events

Item

AEs seit letzter Visite

text

adverse events

Code List

AEs seit letzter Visite

CL Item

Ja, siehe AE-Bogen (Ja, siehe AE-Bogen)

CL Item

Nein (Nein)

change concomitant medication

Item

Änderung Begleitmedikation

text

change concomitant medication

Code List

Änderung Begleitmedikation

CL Item

Ja, siehe Concom. Medi.-Bogen (Ja, siehe Concom. Medi.-Bogen)

CL Item

Nein (Nein)

handing over documents

Item

Original der Einverständniserklärungen/Versicherungsbestätigung sowie Patientenausweis ausgehändigt

boolean

information medical condition

Item

Patient wurde erinnert wenn er während des Zeitraumes krank wird, neue Medikation einnimmt oder sogar einen Krankenhausaufenthalt hat sich bei uns umgehend zu melden

boolean

medical condition information staff member

Item

Patient wurde erinnert wenn er während des Zeitraumes krank wird, neue Medikation einnimmt oder sogar einen Krankenhausaufenthalt hat sich bei uns umgehend zu melden durch:

text

contraception

Item

Patient willigt ein, während der Studie eine einfache Barriere (z.B. Pille oder Spirale oder strikte Abstinenz; Pearl-Index < 1) zu verwenden.

text

contraception

Code List

Patient willigt ein, während der Studie eine einfache Barriere (z.B. Pille oder Spirale oder strikte Abstinenz; Pearl-Index < 1) zu verwenden.

CL Item

Ja (Ja)

CL Item

Nein (Nein)

CL Item

NA (NA)

contraception refusal reason

Item

Nein, weil

text

contraception not specified reason

Item

NA, weil

text

Type of contraception

Item

Form der Verhütung

text

usage care products

Item

Patient hat vor der Visite Pflegeprodukte benutzt?

boolean

Treated body regions

Item Group

II. Behandlungsareale

work sheet

Item

Behandlungsareale auf dem Worksheet eingezeichnet?

boolean

Medical History

Item Group

III. Medical History

Physical Examination

Item

a) Physical Examination ausgefüllt

boolean

Concomitant Medikation

Item

b) Concomitant Medikation ausgefüllt

boolean

Physician Global Assessment

Item

c) PGA Score ausgefüllt

boolean

Total Sign Score

Item

d) TSS Sign Score ausgefüllt

boolean

Randomization

Item Group

IV. Randomisierung

randomization number

Item

Nummer:

text

diary staff member

Item

Das Tagebuch wurde ausgehändigt durch:

text

Picture of patient

Item Group

V. Foto (falls Pat. zugestimmt hat): 2x Kärtchen, 2x Körperregion, 2x Nahaufnahme

Affected area

Item

Betroffenes Areal:

text

picture taken staff member

Item

Fotografiert durch:

text

picture time

Item

Uhrzeit:

time

Vital signs

Item Group

V. Labor: a) Vitalzeichen

Examiner vital signs

Item

Vitalzeichen durch:

text

Time vital signs

Item

Uhrzeit (nach 5 Minuten Ruhezeit)

time

vital signs first measurement time

Item

1. Messung um:

time

Blood Pressure first measurement

Item

1. Messung: Blutdruck

text

C0005823 (UMLS CUI [1])

Pulse first measurement

Item

1. Messung: Puls

integer

C0232117 (UMLS CUI [1])

Temperature first measurement

Item

1. Messung: Temp (Ohr)

float

time vital signs second measurement

Item

2. Messung um:

time

Blood Pressure second measurement

Item

2. Messung: Blutdruck

text

C0005823 (UMLS CUI [1])

Pulse second measurement

Item

2. Messung: Puls

integer

C0232117 (UMLS CUI [1])

Temperature second measurement

Item

2. Messung: Temp (Ohr)

float

vital signs third measurement time

Item

3. Messung um:

time

Blood Pressure third measurement

Item

3. Messung: Blutdruck

text

C0005823 (UMLS CUI [1])

Pulse third measurement

Item

3. Messung: Puls

integer

C0232117 (UMLS CUI [1])

Temperature third measurement

Item

3. Messung: Temp (Ohr)

float

pregnancy test

Item

Wenn weiblich und gebärfähig Schwangerschaftstest im Urin: Ergebnis

text

pregnancy test

Code List

Wenn weiblich und gebärfähig Schwangerschaftstest im Urin: Ergebnis

CL Item

positiv (positiv)

CL Item

negativ (negativ)

Medication

Item Group

VII. Medikation

Drug Account entry

Item

Eintrag in den Drug Account

boolean

instruction dosage medication

Item

Patient wurde instruiert 2mal täglich die Creme in der errechneten Dosis aufzutragen

boolean

instruction time medication

Item

Patient wurde instruiert Zeitabstand von 8 Std zw. 2 Applikationen einzuhalten (außer heute)

boolean

medication application patient

Item

Medikation wurde am Ende der Visite durch den Patienten unter Anleitung aufgetragen?

boolean

signature

Item Group

Unterschrift

Date

Item

Datum

date

C0011008 (UMLS CUI [1])

signature physician

Item

Unterschrift Prüfarzt

text

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