ID

27193

Beschrijving

Study ID: 101468/168 Clinical Study ID: 101468/168 Study Title: A Randomised, Double Blind, Three Period, Cross-Over Study of Ropinirole CR and Ropinirole IR Monotherapy Patient Level Data: Study Listed on ClinicalStudyDataRequest.com Clinicaltrials.gov Identifier: Sponsor: GlaxoSmithKline Collaborators: N/A Phase: phase 3 Study Recruitment Status: Completed Generic Name: ropinirole Trade Name: Modutab,ZIPEREVE,ZEPREVE,REPREVE,ADARTREL,REQUIP,Zygara Study Indication: Parkinson Disease

Trefwoorden

Versies (1)
  1. 03-11-17 03-11-17 -
Houder van rechten

GlaxoSmithKline

Geüploaded op

3 november 2017

DOI

Voor een aanvraag inloggen.

Licentie

Creative Commons BY-NC 3.0
Model Commentaren :

Hier kunt u commentaar leveren op het model. U kunt de tekstballonnen bij de itemgroepen en items gebruiken om er specifiek commentaar op te geven.

Terug naar het model Commentaren
Itemgroep Commentaren voor :

Item Commentaren voor :

  • Nieuwste
  • Oudste
  • Populair
  • Nieuwste
    • Nieuwste
    • Oudste
    • Populair

Geen commentaren

U moet ingelogd zijn om formulieren te downloaden. AUB inloggen of schrijf u gratis in.

CRF tracking/review form (TRF) Ropinirole CR Ropinirole IR Monotherapy 101468/168

Engels

CRF tracking/review form (TRF) Ropinirole CR Ropinirole IR Monotherapy 101468/168

1 Formulieren  
Administrative Data
Beschrijving

Administrative Data

Alias
UMLS CUI-1
C1320722 (Administrative documentation)
SNOMED
405624007
Subject Number
Beschrijving

subject number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2348585 (Clinical Trial Subject Unique Identifier)
Centre/Investigator Number
Beschrijving

Centre/Investigator Number

Datatype

text

Screening failure
Beschrijving

Screening failure

Screening Failure (archive only)
Beschrijving

Screening Failure

Datatype

boolean

CRF TRACKING/REVIEW FORM (TRF)
Beschrijving

CRF TRACKING/REVIEW FORM (TRF)

Module Description
Beschrijving

Module (e.g. MOD1); Module description (e.g. Screening – Week 12); Page range (e.g. 1 - 78)

Datatype

text

Sent to DPM
Beschrijving

Sent to DPM

Datatype

boolean

Unused
Beschrijving

Unused module

Datatype

boolean

Missing pages (if applicable)
Beschrijving

Missing pages

Datatype

text

Comments and signature
Beschrijving

Comments and signature

Site Monitor’s comments (eg. protocol violations or deviations)
Beschrijving

comments

Datatype

text

Site Monitor’s Name (Print clearly)
Beschrijving

Site Monitor’s Name

Datatype

text

Site Monitor’s Signature
Beschrijving

Site Monitor’s Signature

Datatype

text

Date Submitted
Beschrijving

Date Submitted

Datatype

date

Terug naar het begin van de pagina

Similar models

CRF tracking/review form (TRF) Ropinirole CR Ropinirole IR Monotherapy 101468/168

1 Formulieren
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Administrative Data
C1320722 (UMLS CUI-1)
subject number
Item
Subject Number
integer
C2348585 (UMLS CUI [1])
Centre/Investigator Number
Item
Centre/Investigator Number
text
Item Group
Screening failure
Screening Failure
Item
Screening Failure (archive only)
boolean
Item Group
CRF TRACKING/REVIEW FORM (TRF)
Item
Module Description
text
Module Description
Code List
Module Description
CL Item
Screening – Week 12; 1 - 78 (MOD1)
CL Item
BDI (Baseline & Week 12), Epworth Sleepiness Scale (Baseline & Week 12); 301 - 312 (MOD2)
CL Item
Week 14 – Week 20; 79 - 102  (MOD3)
CL Item
BDI ( Week 20), Epworth Sleepiness Scale (Week 20); 313 - 318 (MOD4)
CL Item
Week 22 – Week 28; 103 - 120 (MOD5)
CL Item
BDI (Week 28), Epworth Sleepiness Scale (Week 28); 319 - 324 (MOD6)
CL Item
Week 30 – Week 36; 121 - 145 (MOD7)
CL Item
BDI (Week 36), Epworth Sleepiness Scale (Week 36); 325 - 330 (MOD8)
CL Item
Early Withdrawal, Follow-up (Week 38), Unscheduled dose changes (1-6), Concomitant medications, AEs, SAEs, Study Conclusion; 146 - 178 (MOD9)
CL Item
BDI (Early Withdrawal). Epworth Sleepiness Scale (Early Withdrawal); 331 - 336 (MOD10)
Sent to DPM
Item
Sent to DPM
boolean
Unused module
Item
Unused
boolean
Missing pages
Item
Missing pages (if applicable)
text
Item Group
Comments and signature
comments
Item
Site Monitor’s comments (eg. protocol violations or deviations)
text
Site Monitor’s Name
Item
Site Monitor’s Name (Print clearly)
text
Site Monitor’s Signature
Item
Site Monitor’s Signature
text
Date Submitted
Item
Date Submitted
date
Terug naar het begin van de pagina 

Contact

Gebruik dit formulier voor feedback, vragen en verbeteringsvoorstellen.

Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

Help

Do you need help on how to use the search function? Please watch the corresponding tutorial video for more details and learn how to use the search function most efficiently.

Watch Tutorial