ID

27193

Description

Study ID: 101468/168 Clinical Study ID: 101468/168 Study Title: A Randomised, Double Blind, Three Period, Cross-Over Study of Ropinirole CR and Ropinirole IR Monotherapy Patient Level Data: Study Listed on ClinicalStudyDataRequest.com Clinicaltrials.gov Identifier: Sponsor: GlaxoSmithKline Collaborators: N/A Phase: phase 3 Study Recruitment Status: Completed Generic Name: ropinirole Trade Name: Modutab,ZIPEREVE,ZEPREVE,REPREVE,ADARTREL,REQUIP,Zygara Study Indication: Parkinson Disease

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Versions (1)
  1. 03/11/2017 03/11/2017 -
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GlaxoSmithKline

Téléchargé le

3 novembre 2017

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CRF tracking/review form (TRF) Ropinirole CR Ropinirole IR Monotherapy 101468/168

Anglais

CRF tracking/review form (TRF) Ropinirole CR Ropinirole IR Monotherapy 101468/168

1 Formulaires  
Administrative Data
Description

Administrative Data

Alias
UMLS CUI-1
C1320722
Subject Number
Description

subject number

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2348585
Centre/Investigator Number
Description

Centre/Investigator Number

Type de données

text

Screening failure
Description

Screening failure

Screening Failure (archive only)
Description

Screening Failure

Type de données

boolean

CRF TRACKING/REVIEW FORM (TRF)
Description

CRF TRACKING/REVIEW FORM (TRF)

Module Description
Description

Module (e.g. MOD1); Module description (e.g. Screening – Week 12); Page range (e.g. 1 - 78)

Type de données

text

Sent to DPM
Description

Sent to DPM

Type de données

boolean

Unused
Description

Unused module

Type de données

boolean

Missing pages (if applicable)
Description

Missing pages

Type de données

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Description

Comments and signature

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Description

comments

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CRF tracking/review form (TRF) Ropinirole CR Ropinirole IR Monotherapy 101468/168

1 Formulaires
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Type de données
Alias
Item Group
Administrative Data
C1320722 (UMLS CUI-1)
subject number
Item
Subject Number
integer
C2348585 (UMLS CUI [1])
Centre/Investigator Number
Item
Centre/Investigator Number
text
Item Group
Screening failure
Screening Failure
Item
Screening Failure (archive only)
boolean
Item Group
CRF TRACKING/REVIEW FORM (TRF)
Item
Module Description
text
Module Description
Code List
Module Description
CL Item
Screening – Week 12; 1 - 78 (MOD1)
CL Item
BDI (Baseline & Week 12), Epworth Sleepiness Scale (Baseline & Week 12); 301 - 312 (MOD2)
CL Item
Week 14 – Week 20; 79 - 102  (MOD3)
CL Item
BDI ( Week 20), Epworth Sleepiness Scale (Week 20); 313 - 318 (MOD4)
CL Item
Week 22 – Week 28; 103 - 120 (MOD5)
CL Item
BDI (Week 28), Epworth Sleepiness Scale (Week 28); 319 - 324 (MOD6)
CL Item
Week 30 – Week 36; 121 - 145 (MOD7)
CL Item
BDI (Week 36), Epworth Sleepiness Scale (Week 36); 325 - 330 (MOD8)
CL Item
Early Withdrawal, Follow-up (Week 38), Unscheduled dose changes (1-6), Concomitant medications, AEs, SAEs, Study Conclusion; 146 - 178 (MOD9)
CL Item
BDI (Early Withdrawal). Epworth Sleepiness Scale (Early Withdrawal); 331 - 336 (MOD10)
Sent to DPM
Item
Sent to DPM
boolean
Unused module
Item
Unused
boolean
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Item
Missing pages (if applicable)
text
Item Group
Comments and signature
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