ID

17727

Description

Hospital Routine Documentation Form at the University Hospital Muenster. Original Form name: Aerztl Hospizbesch SOZD UKM. (Aerztliche Bescheinigung zur Feststellung der Notwendigkeit vollstationaerer Hospizversorgung nach § 39a Abs. 1 SGB V)

Keywords

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  1. 9/30/16 9/30/16 -
  2. 11/9/16 11/9/16 -
  3. 11/9/16 11/9/16 -
  4. 11/11/16 11/11/16 -
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September 30, 2016

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Aerztl Hospizbesch SOZD UKM University Hospital Muenster (UKM)

German

Aerztl Hospizbesch SOZD UKM University Hospital Muenster (UKM)

1 forms  
Allgemeine Information
Description

Allgemeine Information

Name
Description

Patient name

Data type

text

geb.
Description

Date of birth

Data type

date

Fall-Nr.
Description

Case number

Data type

text

Aufnahme am
Description

Date of admission

Data type

date

Aufnahmezeit
Description

Time of admission

Data type

time

Anschrift der Krankenkasse
Description

Address of medical insurance company

Data type

text

Fax
Description

Fax

Data type

integer

KV-Nr.
Description

Insurance number

Data type

text

Zuständiger Mitarbeiter des Sozialdienst
Description

Social services staff member responsible

Data type

text

Zuständiger Arzt
Description

Physician responsible

Data type

text

Erstantrag
Description

First application

Data type

boolean

Folgeantrag
Description

Subsequent application

Data type

boolean

Die Hospiznotwendigkeit begründende Erkrankung / Diagnose
Description

Diagnosis justifying necessity of hospice

Data type

text

Stadium ggf. Metastasierung / Prognose:
Description

State of metastasis / prognosis

Data type

text

Begrenzte Lebenserwartung (Tage bis Wochen)
Description

Limited life expectancy (days to weeks)

Data type

boolean

Kurze Angaben zum aktuellen Krankheitsbefund, zur bisherigen und aktuellen Therapie
Description

Current medical findings, earlier and current therapy

Data type

text

Zukünftige Therapie
Description

Zukünftige Therapie

Körperliche Schwäche
Description

Bodily weakness

Data type

boolean

Kachexie
Description

Cachexia

Data type

boolean

Schmerzen
Description

Pain

Data type

boolean

Appetitlosigkeit
Description

Lack of appetite

Data type

boolean

(Lymph-) Ödem
Description

(Lymph) edema

Data type

boolean

Durchfall
Description

Diarrhea

Data type

boolean

Atemnot
Description

Shortness of breath

Data type

boolean

Husten
Description

Coughing

Data type

boolean

Blutungen
Description

Bleedings

Data type

boolean

Motorische Unruhe
Description

Agitation

Data type

boolean

Neurologische Symptome
Description

Neurological symptoms

Data type

boolean

Urologische Symptome
Description

Urological symptoms

Data type

boolean

Übelkeit / Erbrechen
Description

Nausea / Vomiting

Data type

boolean

Müdigkeit
Description

Fatigue

Data type

boolean

Schluckstörung
Description

Dysphagia

Data type

boolean

Mundtrockenheit
Description

Dry mouth

Data type

boolean

Aszites
Description

Ascites

Data type

boolean

Verstopfung
Description

Constipation

Data type

boolean

Dekubitus
Description

Decubitus

Data type

boolean

Exulcerationen
Description

Exulcerations

Data type

boolean

Niedergeschlagenheit
Description

Depression

Data type

boolean

Verwirrtheit
Description

Confusion

Data type

boolean

Angst
Description

Anxiety

Data type

boolean

Schlafstörung
Description

Insomnia

Data type

boolean

Spezieller Versorgungsbedarf besteht in Bezug auf
Description

Spezieller Versorgungsbedarf besteht in Bezug auf

Psychosoziale / seelsorgliche Unterstützung
Description

Psychosocial / pastorial support

Data type

boolean

Überwachung von Schmerztherapie nach (WHO- Schema)
Description

Monitoring of pain therapy (WHO)

Data type

boolean

s.c.- oder i.v.- Flüssigkeitssubstitution
Description

Substitution of liquids

Data type

boolean

s.c.- oder i.v.- Infusionen mit Medikamenten
Description

Infusions of medication

Data type

boolean

Versorgung von Port- bzw. Pumpensystemen
Description

Care of port or pump systems

Data type

boolean

Wundversorgung (Dekubitus, exulcerierende Tumore, Fisteln)
Description

Wound care

Data type

boolean

Versorgung von Kathetern und Drainagen
Description

Catheters and drainages

Data type

boolean

Versorgung von (Tracheo-, Uro-, Ileo-, Kolo-) Stomata
Description

Ostomy care

Data type

boolean

Krisenintervention / Symptomkontrolle
Description

Crisis intervention / symptom control

Data type

boolean

Spezielle Wundversorgung
Description

Special wound care

Data type

boolean

Enterale Ernährung (PEG)
Description

PEG = Perkutane endoskopische Gastrostomie

Data type

boolean

Parenterale Ernährung
Description

Parenteral nutrition

Data type

boolean

Checkliste
Description

Checkliste

Es liegen Hinweise auf eine Infektionserkrankung vor
Description

Evidence for infectious disease

Data type

boolean

Der Patient / die Patientin leidet an einer Suchterkrankung
Description

Addiction

Data type

boolean

Häusliche Versorgung ist gewährleistet
Description

Home care ensured

Data type

boolean

Überforderung der pflegenden Angehörigen / Patient ist alleinlebend
Description

Excessive demands on relatives / patient lives alone

Data type

boolean

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1 forms
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
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Allgemeine Information
Patient name
Item
Name
text
Date of birth
Item
geb.
date
Case number
Item
Fall-Nr.
text
Date of admission
Item
Aufnahme am
date
Time of admission
Item
Aufnahmezeit
time
Address of medical insurance company
Item
Anschrift der Krankenkasse
text
Fax
Item
Fax
integer
Insurance number
Item
KV-Nr.
text
Social services staff member responsible
Item
Zuständiger Mitarbeiter des Sozialdienst
text
Physician responsible
Item
Zuständiger Arzt
text
First application
Item
Erstantrag
boolean
Subsequent application
Item
Folgeantrag
boolean
Diagnosis justifying necessity of hospice
Item
Die Hospiznotwendigkeit begründende Erkrankung / Diagnose
text
State of metastasis / prognosis
Item
Stadium ggf. Metastasierung / Prognose:
text
Limited life expectancy (days to weeks)
Item
Begrenzte Lebenserwartung (Tage bis Wochen)
boolean
Current medical findings, earlier and current therapy
Item
Kurze Angaben zum aktuellen Krankheitsbefund, zur bisherigen und aktuellen Therapie
text
Item Group
Zukünftige Therapie
Bodily weakness
Item
Körperliche Schwäche
boolean
Cachexia
Item
Kachexie
boolean
Pain
Item
Schmerzen
boolean
Lack of appetite
Item
Appetitlosigkeit
boolean
(Lymph) edema
Item
(Lymph-) Ödem
boolean
Diarrhea
Item
Durchfall
boolean
Shortness of breath
Item
Atemnot
boolean
Coughing
Item
Husten
boolean
Bleedings
Item
Blutungen
boolean
Agitation
Item
Motorische Unruhe
boolean
Neurological symptoms
Item
Neurologische Symptome
boolean
Urological symptoms
Item
Urologische Symptome
boolean
Nausea / Vomiting
Item
Übelkeit / Erbrechen
boolean
Fatigue
Item
Müdigkeit
boolean
Dysphagia
Item
Schluckstörung
boolean
Dry mouth
Item
Mundtrockenheit
boolean
Ascites
Item
Aszites
boolean
Constipation
Item
Verstopfung
boolean
Decubitus
Item
Dekubitus
boolean
Exulcerations
Item
Exulcerationen
boolean
Depression
Item
Niedergeschlagenheit
boolean
Confusion
Item
Verwirrtheit
boolean
Anxiety
Item
Angst
boolean
Insomnia
Item
Schlafstörung
boolean
Item Group
Spezieller Versorgungsbedarf besteht in Bezug auf
Psychosocial / pastorial support
Item
Psychosoziale / seelsorgliche Unterstützung
boolean
Monitoring of pain therapy (WHO)
Item
Überwachung von Schmerztherapie nach (WHO- Schema)
boolean
Substitution of liquids
Item
s.c.- oder i.v.- Flüssigkeitssubstitution
boolean
Infusions of medication
Item
s.c.- oder i.v.- Infusionen mit Medikamenten
boolean
Care of port or pump systems
Item
Versorgung von Port- bzw. Pumpensystemen
boolean
Wound care
Item
Wundversorgung (Dekubitus, exulcerierende Tumore, Fisteln)
boolean
Catheters and drainages
Item
Versorgung von Kathetern und Drainagen
boolean
Ostomy care
Item
Versorgung von (Tracheo-, Uro-, Ileo-, Kolo-) Stomata
boolean
Crisis intervention / symptom control
Item
Krisenintervention / Symptomkontrolle
boolean
Special wound care
Item
Spezielle Wundversorgung
boolean
Enteral nutrition (PEG)
Item
Enterale Ernährung (PEG)
boolean
Parenteral nutrition
Item
Parenterale Ernährung
boolean
Item Group
Checkliste
Evidence for infectious disease
Item
Es liegen Hinweise auf eine Infektionserkrankung vor
boolean
Addiction
Item
Der Patient / die Patientin leidet an einer Suchterkrankung
boolean
Home care ensured
Item
Häusliche Versorgung ist gewährleistet
boolean
Excessive demands on relatives / patient lives alone
Item
Überforderung der pflegenden Angehörigen / Patient ist alleinlebend
boolean
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