ID

17727

Descripción

Hospital Routine Documentation Form at the University Hospital Muenster. Original Form name: Aerztl Hospizbesch SOZD UKM. (Aerztliche Bescheinigung zur Feststellung der Notwendigkeit vollstationaerer Hospizversorgung nach § 39a Abs. 1 SGB V)

Palabras clave

Versiones (4)
  1. 30/9/16 30/9/16 -
  2. 9/11/16 9/11/16 -
  3. 9/11/16 9/11/16 -
  4. 11/11/16 11/11/16 -
Subido en

30 de septiembre de 2016

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Aerztl Hospizbesch SOZD UKM University Hospital Muenster (UKM)

Alemán

Aerztl Hospizbesch SOZD UKM University Hospital Muenster (UKM)

1 formularios  
Allgemeine Information
Descripción

Allgemeine Information

Name
Descripción

Patient name

Tipo de datos

text

geb.
Descripción

Date of birth

Tipo de datos

date

Fall-Nr.
Descripción

Case number

Tipo de datos

text

Aufnahme am
Descripción

Date of admission

Tipo de datos

date

Aufnahmezeit
Descripción

Time of admission

Tipo de datos

time

Anschrift der Krankenkasse
Descripción

Address of medical insurance company

Tipo de datos

text

Fax
Descripción

Fax

Tipo de datos

integer

KV-Nr.
Descripción

Insurance number

Tipo de datos

text

Zuständiger Mitarbeiter des Sozialdienst
Descripción

Social services staff member responsible

Tipo de datos

text

Zuständiger Arzt
Descripción

Physician responsible

Tipo de datos

text

Erstantrag
Descripción

First application

Tipo de datos

boolean

Folgeantrag
Descripción

Subsequent application

Tipo de datos

boolean

Die Hospiznotwendigkeit begründende Erkrankung / Diagnose
Descripción

Diagnosis justifying necessity of hospice

Tipo de datos

text

Stadium ggf. Metastasierung / Prognose:
Descripción

State of metastasis / prognosis

Tipo de datos

text

Begrenzte Lebenserwartung (Tage bis Wochen)
Descripción

Limited life expectancy (days to weeks)

Tipo de datos

boolean

Kurze Angaben zum aktuellen Krankheitsbefund, zur bisherigen und aktuellen Therapie
Descripción

Current medical findings, earlier and current therapy

Tipo de datos

text

Zukünftige Therapie
Descripción

Zukünftige Therapie

Körperliche Schwäche
Descripción

Bodily weakness

Tipo de datos

boolean

Kachexie
Descripción

Cachexia

Tipo de datos

boolean

Schmerzen
Descripción

Pain

Tipo de datos

boolean

Appetitlosigkeit
Descripción

Lack of appetite

Tipo de datos

boolean

(Lymph-) Ödem
Descripción

(Lymph) edema

Tipo de datos

boolean

Durchfall
Descripción

Diarrhea

Tipo de datos

boolean

Atemnot
Descripción

Shortness of breath

Tipo de datos

boolean

Husten
Descripción

Coughing

Tipo de datos

boolean

Blutungen
Descripción

Bleedings

Tipo de datos

boolean

Motorische Unruhe
Descripción

Agitation

Tipo de datos

boolean

Neurologische Symptome
Descripción

Neurological symptoms

Tipo de datos

boolean

Urologische Symptome
Descripción

Urological symptoms

Tipo de datos

boolean

Übelkeit / Erbrechen
Descripción

Nausea / Vomiting

Tipo de datos

boolean

Müdigkeit
Descripción

Fatigue

Tipo de datos

boolean

Schluckstörung
Descripción

Dysphagia

Tipo de datos

boolean

Mundtrockenheit
Descripción

Dry mouth

Tipo de datos

boolean

Aszites
Descripción

Ascites

Tipo de datos

boolean

Verstopfung
Descripción

Constipation

Tipo de datos

boolean

Dekubitus
Descripción

Decubitus

Tipo de datos

boolean

Exulcerationen
Descripción

Exulcerations

Tipo de datos

boolean

Niedergeschlagenheit
Descripción

Depression

Tipo de datos

boolean

Verwirrtheit
Descripción

Confusion

Tipo de datos

boolean

Angst
Descripción

Anxiety

Tipo de datos

boolean

Schlafstörung
Descripción

Insomnia

Tipo de datos

boolean

Spezieller Versorgungsbedarf besteht in Bezug auf
Descripción

Spezieller Versorgungsbedarf besteht in Bezug auf

Psychosoziale / seelsorgliche Unterstützung
Descripción

Psychosocial / pastorial support

Tipo de datos

boolean

Überwachung von Schmerztherapie nach (WHO- Schema)
Descripción

Monitoring of pain therapy (WHO)

Tipo de datos

boolean

s.c.- oder i.v.- Flüssigkeitssubstitution
Descripción

Substitution of liquids

Tipo de datos

boolean

s.c.- oder i.v.- Infusionen mit Medikamenten
Descripción

Infusions of medication

Tipo de datos

boolean

Versorgung von Port- bzw. Pumpensystemen
Descripción

Care of port or pump systems

Tipo de datos

boolean

Wundversorgung (Dekubitus, exulcerierende Tumore, Fisteln)
Descripción

Wound care

Tipo de datos

boolean

Versorgung von Kathetern und Drainagen
Descripción

Catheters and drainages

Tipo de datos

boolean

Versorgung von (Tracheo-, Uro-, Ileo-, Kolo-) Stomata
Descripción

Ostomy care

Tipo de datos

boolean

Krisenintervention / Symptomkontrolle
Descripción

Crisis intervention / symptom control

Tipo de datos

boolean

Spezielle Wundversorgung
Descripción

Special wound care

Tipo de datos

boolean

Enterale Ernährung (PEG)
Descripción

PEG = Perkutane endoskopische Gastrostomie

Tipo de datos

boolean

Parenterale Ernährung
Descripción

Parenteral nutrition

Tipo de datos

boolean

Checkliste
Descripción

Checkliste

Es liegen Hinweise auf eine Infektionserkrankung vor
Descripción

Evidence for infectious disease

Tipo de datos

boolean

Der Patient / die Patientin leidet an einer Suchterkrankung
Descripción

Addiction

Tipo de datos

boolean

Häusliche Versorgung ist gewährleistet
Descripción

Home care ensured

Tipo de datos

boolean

Überforderung der pflegenden Angehörigen / Patient ist alleinlebend
Descripción

Excessive demands on relatives / patient lives alone

Tipo de datos

boolean

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Aerztl Hospizbesch SOZD UKM University Hospital Muenster (UKM)

1 formularios
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de datos
Alias
Item Group
Allgemeine Information
Patient name
Item
Name
text
Date of birth
Item
geb.
date
Case number
Item
Fall-Nr.
text
Date of admission
Item
Aufnahme am
date
Time of admission
Item
Aufnahmezeit
time
Address of medical insurance company
Item
Anschrift der Krankenkasse
text
Fax
Item
Fax
integer
Insurance number
Item
KV-Nr.
text
Social services staff member responsible
Item
Zuständiger Mitarbeiter des Sozialdienst
text
Physician responsible
Item
Zuständiger Arzt
text
First application
Item
Erstantrag
boolean
Subsequent application
Item
Folgeantrag
boolean
Diagnosis justifying necessity of hospice
Item
Die Hospiznotwendigkeit begründende Erkrankung / Diagnose
text
State of metastasis / prognosis
Item
Stadium ggf. Metastasierung / Prognose:
text
Limited life expectancy (days to weeks)
Item
Begrenzte Lebenserwartung (Tage bis Wochen)
boolean
Current medical findings, earlier and current therapy
Item
Kurze Angaben zum aktuellen Krankheitsbefund, zur bisherigen und aktuellen Therapie
text
Item Group
Zukünftige Therapie
Bodily weakness
Item
Körperliche Schwäche
boolean
Cachexia
Item
Kachexie
boolean
Pain
Item
Schmerzen
boolean
Lack of appetite
Item
Appetitlosigkeit
boolean
(Lymph) edema
Item
(Lymph-) Ödem
boolean
Diarrhea
Item
Durchfall
boolean
Shortness of breath
Item
Atemnot
boolean
Coughing
Item
Husten
boolean
Bleedings
Item
Blutungen
boolean
Agitation
Item
Motorische Unruhe
boolean
Neurological symptoms
Item
Neurologische Symptome
boolean
Urological symptoms
Item
Urologische Symptome
boolean
Nausea / Vomiting
Item
Übelkeit / Erbrechen
boolean
Fatigue
Item
Müdigkeit
boolean
Dysphagia
Item
Schluckstörung
boolean
Dry mouth
Item
Mundtrockenheit
boolean
Ascites
Item
Aszites
boolean
Constipation
Item
Verstopfung
boolean
Decubitus
Item
Dekubitus
boolean
Exulcerations
Item
Exulcerationen
boolean
Depression
Item
Niedergeschlagenheit
boolean
Confusion
Item
Verwirrtheit
boolean
Anxiety
Item
Angst
boolean
Insomnia
Item
Schlafstörung
boolean
Item Group
Spezieller Versorgungsbedarf besteht in Bezug auf
Psychosocial / pastorial support
Item
Psychosoziale / seelsorgliche Unterstützung
boolean
Monitoring of pain therapy (WHO)
Item
Überwachung von Schmerztherapie nach (WHO- Schema)
boolean
Substitution of liquids
Item
s.c.- oder i.v.- Flüssigkeitssubstitution
boolean
Infusions of medication
Item
s.c.- oder i.v.- Infusionen mit Medikamenten
boolean
Care of port or pump systems
Item
Versorgung von Port- bzw. Pumpensystemen
boolean
Wound care
Item
Wundversorgung (Dekubitus, exulcerierende Tumore, Fisteln)
boolean
Catheters and drainages
Item
Versorgung von Kathetern und Drainagen
boolean
Ostomy care
Item
Versorgung von (Tracheo-, Uro-, Ileo-, Kolo-) Stomata
boolean
Crisis intervention / symptom control
Item
Krisenintervention / Symptomkontrolle
boolean
Special wound care
Item
Spezielle Wundversorgung
boolean
Enteral nutrition (PEG)
Item
Enterale Ernährung (PEG)
boolean
Parenteral nutrition
Item
Parenterale Ernährung
boolean
Item Group
Checkliste
Evidence for infectious disease
Item
Es liegen Hinweise auf eine Infektionserkrankung vor
boolean
Addiction
Item
Der Patient / die Patientin leidet an einer Suchterkrankung
boolean
Home care ensured
Item
Häusliche Versorgung ist gewährleistet
boolean
Excessive demands on relatives / patient lives alone
Item
Überforderung der pflegenden Angehörigen / Patient ist alleinlebend
boolean
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