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17727

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Hospital Routine Documentation Form at the University Hospital Muenster. Original Form name: Aerztl Hospizbesch SOZD UKM. (Aerztliche Bescheinigung zur Feststellung der Notwendigkeit vollstationaerer Hospizversorgung nach § 39a Abs. 1 SGB V)

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30 september 2016

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Aerztl Hospizbesch SOZD UKM University Hospital Muenster (UKM)

Duits

Aerztl Hospizbesch SOZD UKM University Hospital Muenster (UKM)

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Allgemeine Information
Beschrijving

Allgemeine Information

Name
Beschrijving

Patient name

Datatype

text

geb.
Beschrijving

Date of birth

Datatype

date

Fall-Nr.
Beschrijving

Case number

Datatype

text

Aufnahme am
Beschrijving

Date of admission

Datatype

date

Aufnahmezeit
Beschrijving

Time of admission

Datatype

time

Anschrift der Krankenkasse
Beschrijving

Address of medical insurance company

Datatype

text

Fax
Beschrijving

Fax

Datatype

integer

KV-Nr.
Beschrijving

Insurance number

Datatype

text

Zuständiger Mitarbeiter des Sozialdienst
Beschrijving

Social services staff member responsible

Datatype

text

Zuständiger Arzt
Beschrijving

Physician responsible

Datatype

text

Erstantrag
Beschrijving

First application

Datatype

boolean

Folgeantrag
Beschrijving

Subsequent application

Datatype

boolean

Die Hospiznotwendigkeit begründende Erkrankung / Diagnose
Beschrijving

Diagnosis justifying necessity of hospice

Datatype

text

Stadium ggf. Metastasierung / Prognose:
Beschrijving

State of metastasis / prognosis

Datatype

text

Begrenzte Lebenserwartung (Tage bis Wochen)
Beschrijving

Limited life expectancy (days to weeks)

Datatype

boolean

Kurze Angaben zum aktuellen Krankheitsbefund, zur bisherigen und aktuellen Therapie
Beschrijving

Current medical findings, earlier and current therapy

Datatype

text

Zukünftige Therapie
Beschrijving

Zukünftige Therapie

Körperliche Schwäche
Beschrijving

Bodily weakness

Datatype

boolean

Kachexie
Beschrijving

Cachexia

Datatype

boolean

Schmerzen
Beschrijving

Pain

Datatype

boolean

Appetitlosigkeit
Beschrijving

Lack of appetite

Datatype

boolean

(Lymph-) Ödem
Beschrijving

(Lymph) edema

Datatype

boolean

Durchfall
Beschrijving

Diarrhea

Datatype

boolean

Atemnot
Beschrijving

Shortness of breath

Datatype

boolean

Husten
Beschrijving

Coughing

Datatype

boolean

Blutungen
Beschrijving

Bleedings

Datatype

boolean

Motorische Unruhe
Beschrijving

Agitation

Datatype

boolean

Neurologische Symptome
Beschrijving

Neurological symptoms

Datatype

boolean

Urologische Symptome
Beschrijving

Urological symptoms

Datatype

boolean

Übelkeit / Erbrechen
Beschrijving

Nausea / Vomiting

Datatype

boolean

Müdigkeit
Beschrijving

Fatigue

Datatype

boolean

Schluckstörung
Beschrijving

Dysphagia

Datatype

boolean

Mundtrockenheit
Beschrijving

Dry mouth

Datatype

boolean

Aszites
Beschrijving

Ascites

Datatype

boolean

Verstopfung
Beschrijving

Constipation

Datatype

boolean

Dekubitus
Beschrijving

Decubitus

Datatype

boolean

Exulcerationen
Beschrijving

Exulcerations

Datatype

boolean

Niedergeschlagenheit
Beschrijving

Depression

Datatype

boolean

Verwirrtheit
Beschrijving

Confusion

Datatype

boolean

Angst
Beschrijving

Anxiety

Datatype

boolean

Schlafstörung
Beschrijving

Insomnia

Datatype

boolean

Spezieller Versorgungsbedarf besteht in Bezug auf
Beschrijving

Spezieller Versorgungsbedarf besteht in Bezug auf

Psychosoziale / seelsorgliche Unterstützung
Beschrijving

Psychosocial / pastorial support

Datatype

boolean

Überwachung von Schmerztherapie nach (WHO- Schema)
Beschrijving

Monitoring of pain therapy (WHO)

Datatype

boolean

s.c.- oder i.v.- Flüssigkeitssubstitution
Beschrijving

Substitution of liquids

Datatype

boolean

s.c.- oder i.v.- Infusionen mit Medikamenten
Beschrijving

Infusions of medication

Datatype

boolean

Versorgung von Port- bzw. Pumpensystemen
Beschrijving

Care of port or pump systems

Datatype

boolean

Wundversorgung (Dekubitus, exulcerierende Tumore, Fisteln)
Beschrijving

Wound care

Datatype

boolean

Versorgung von Kathetern und Drainagen
Beschrijving

Catheters and drainages

Datatype

boolean

Versorgung von (Tracheo-, Uro-, Ileo-, Kolo-) Stomata
Beschrijving

Ostomy care

Datatype

boolean

Krisenintervention / Symptomkontrolle
Beschrijving

Crisis intervention / symptom control

Datatype

boolean

Spezielle Wundversorgung
Beschrijving

Special wound care

Datatype

boolean

Enterale Ernährung (PEG)
Beschrijving

PEG = Perkutane endoskopische Gastrostomie

Datatype

boolean

Parenterale Ernährung
Beschrijving

Parenteral nutrition

Datatype

boolean

Checkliste
Beschrijving

Checkliste

Es liegen Hinweise auf eine Infektionserkrankung vor
Beschrijving

Evidence for infectious disease

Datatype

boolean

Der Patient / die Patientin leidet an einer Suchterkrankung
Beschrijving

Addiction

Datatype

boolean

Häusliche Versorgung ist gewährleistet
Beschrijving

Home care ensured

Datatype

boolean

Überforderung der pflegenden Angehörigen / Patient ist alleinlebend
Beschrijving

Excessive demands on relatives / patient lives alone

Datatype

boolean

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Aerztl Hospizbesch SOZD UKM University Hospital Muenster (UKM)

1 Formulieren
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
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Allgemeine Information
Patient name
Item
Name
text
Date of birth
Item
geb.
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Case number
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Fall-Nr.
text
Date of admission
Item
Aufnahme am
date
Time of admission
Item
Aufnahmezeit
time
Address of medical insurance company
Item
Anschrift der Krankenkasse
text
Fax
Item
Fax
integer
Insurance number
Item
KV-Nr.
text
Social services staff member responsible
Item
Zuständiger Mitarbeiter des Sozialdienst
text
Physician responsible
Item
Zuständiger Arzt
text
First application
Item
Erstantrag
boolean
Subsequent application
Item
Folgeantrag
boolean
Diagnosis justifying necessity of hospice
Item
Die Hospiznotwendigkeit begründende Erkrankung / Diagnose
text
State of metastasis / prognosis
Item
Stadium ggf. Metastasierung / Prognose:
text
Limited life expectancy (days to weeks)
Item
Begrenzte Lebenserwartung (Tage bis Wochen)
boolean
Current medical findings, earlier and current therapy
Item
Kurze Angaben zum aktuellen Krankheitsbefund, zur bisherigen und aktuellen Therapie
text
Item Group
Zukünftige Therapie
Bodily weakness
Item
Körperliche Schwäche
boolean
Cachexia
Item
Kachexie
boolean
Pain
Item
Schmerzen
boolean
Lack of appetite
Item
Appetitlosigkeit
boolean
(Lymph) edema
Item
(Lymph-) Ödem
boolean
Diarrhea
Item
Durchfall
boolean
Shortness of breath
Item
Atemnot
boolean
Coughing
Item
Husten
boolean
Bleedings
Item
Blutungen
boolean
Agitation
Item
Motorische Unruhe
boolean
Neurological symptoms
Item
Neurologische Symptome
boolean
Urological symptoms
Item
Urologische Symptome
boolean
Nausea / Vomiting
Item
Übelkeit / Erbrechen
boolean
Fatigue
Item
Müdigkeit
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Dysphagia
Item
Schluckstörung
boolean
Dry mouth
Item
Mundtrockenheit
boolean
Ascites
Item
Aszites
boolean
Constipation
Item
Verstopfung
boolean
Decubitus
Item
Dekubitus
boolean
Exulcerations
Item
Exulcerationen
boolean
Depression
Item
Niedergeschlagenheit
boolean
Confusion
Item
Verwirrtheit
boolean
Anxiety
Item
Angst
boolean
Insomnia
Item
Schlafstörung
boolean
Item Group
Spezieller Versorgungsbedarf besteht in Bezug auf
Psychosocial / pastorial support
Item
Psychosoziale / seelsorgliche Unterstützung
boolean
Monitoring of pain therapy (WHO)
Item
Überwachung von Schmerztherapie nach (WHO- Schema)
boolean
Substitution of liquids
Item
s.c.- oder i.v.- Flüssigkeitssubstitution
boolean
Infusions of medication
Item
s.c.- oder i.v.- Infusionen mit Medikamenten
boolean
Care of port or pump systems
Item
Versorgung von Port- bzw. Pumpensystemen
boolean
Wound care
Item
Wundversorgung (Dekubitus, exulcerierende Tumore, Fisteln)
boolean
Catheters and drainages
Item
Versorgung von Kathetern und Drainagen
boolean
Ostomy care
Item
Versorgung von (Tracheo-, Uro-, Ileo-, Kolo-) Stomata
boolean
Crisis intervention / symptom control
Item
Krisenintervention / Symptomkontrolle
boolean
Special wound care
Item
Spezielle Wundversorgung
boolean
Enteral nutrition (PEG)
Item
Enterale Ernährung (PEG)
boolean
Parenteral nutrition
Item
Parenterale Ernährung
boolean
Item Group
Checkliste
Evidence for infectious disease
Item
Es liegen Hinweise auf eine Infektionserkrankung vor
boolean
Addiction
Item
Der Patient / die Patientin leidet an einer Suchterkrankung
boolean
Home care ensured
Item
Häusliche Versorgung ist gewährleistet
boolean
Excessive demands on relatives / patient lives alone
Item
Überforderung der pflegenden Angehörigen / Patient ist alleinlebend
boolean
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