ID

17727

Beskrivning

Hospital Routine Documentation Form at the University Hospital Muenster. Original Form name: Aerztl Hospizbesch SOZD UKM. (Aerztliche Bescheinigung zur Feststellung der Notwendigkeit vollstationaerer Hospizversorgung nach § 39a Abs. 1 SGB V)

Nyckelord

Versioner (4)
  1. 2016-09-30 2016-09-30 -
  2. 2016-11-09 2016-11-09 -
  3. 2016-11-09 2016-11-09 -
  4. 2016-11-11 2016-11-11 -
Uppladdad den

30 september 2016

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Aerztl Hospizbesch SOZD UKM University Hospital Muenster (UKM)

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Aerztl Hospizbesch SOZD UKM University Hospital Muenster (UKM)

1 Formulär  
Allgemeine Information
Beskrivning

Allgemeine Information

Name
Beskrivning

Patient name

Datatyp

text

geb.
Beskrivning

Date of birth

Datatyp

date

Fall-Nr.
Beskrivning

Case number

Datatyp

text

Aufnahme am
Beskrivning

Date of admission

Datatyp

date

Aufnahmezeit
Beskrivning

Time of admission

Datatyp

time

Anschrift der Krankenkasse
Beskrivning

Address of medical insurance company

Datatyp

text

Fax
Beskrivning

Fax

Datatyp

integer

KV-Nr.
Beskrivning

Insurance number

Datatyp

text

Zuständiger Mitarbeiter des Sozialdienst
Beskrivning

Social services staff member responsible

Datatyp

text

Zuständiger Arzt
Beskrivning

Physician responsible

Datatyp

text

Erstantrag
Beskrivning

First application

Datatyp

boolean

Folgeantrag
Beskrivning

Subsequent application

Datatyp

boolean

Die Hospiznotwendigkeit begründende Erkrankung / Diagnose
Beskrivning

Diagnosis justifying necessity of hospice

Datatyp

text

Stadium ggf. Metastasierung / Prognose:
Beskrivning

State of metastasis / prognosis

Datatyp

text

Begrenzte Lebenserwartung (Tage bis Wochen)
Beskrivning

Limited life expectancy (days to weeks)

Datatyp

boolean

Kurze Angaben zum aktuellen Krankheitsbefund, zur bisherigen und aktuellen Therapie
Beskrivning

Current medical findings, earlier and current therapy

Datatyp

text

Zukünftige Therapie
Beskrivning

Zukünftige Therapie

Körperliche Schwäche
Beskrivning

Bodily weakness

Datatyp

boolean

Kachexie
Beskrivning

Cachexia

Datatyp

boolean

Schmerzen
Beskrivning

Pain

Datatyp

boolean

Appetitlosigkeit
Beskrivning

Lack of appetite

Datatyp

boolean

(Lymph-) Ödem
Beskrivning

(Lymph) edema

Datatyp

boolean

Durchfall
Beskrivning

Diarrhea

Datatyp

boolean

Atemnot
Beskrivning

Shortness of breath

Datatyp

boolean

Husten
Beskrivning

Coughing

Datatyp

boolean

Blutungen
Beskrivning

Bleedings

Datatyp

boolean

Motorische Unruhe
Beskrivning

Agitation

Datatyp

boolean

Neurologische Symptome
Beskrivning

Neurological symptoms

Datatyp

boolean

Urologische Symptome
Beskrivning

Urological symptoms

Datatyp

boolean

Übelkeit / Erbrechen
Beskrivning

Nausea / Vomiting

Datatyp

boolean

Müdigkeit
Beskrivning

Fatigue

Datatyp

boolean

Schluckstörung
Beskrivning

Dysphagia

Datatyp

boolean

Mundtrockenheit
Beskrivning

Dry mouth

Datatyp

boolean

Aszites
Beskrivning

Ascites

Datatyp

boolean

Verstopfung
Beskrivning

Constipation

Datatyp

boolean

Dekubitus
Beskrivning

Decubitus

Datatyp

boolean

Exulcerationen
Beskrivning

Exulcerations

Datatyp

boolean

Niedergeschlagenheit
Beskrivning

Depression

Datatyp

boolean

Verwirrtheit
Beskrivning

Confusion

Datatyp

boolean

Angst
Beskrivning

Anxiety

Datatyp

boolean

Schlafstörung
Beskrivning

Insomnia

Datatyp

boolean

Spezieller Versorgungsbedarf besteht in Bezug auf
Beskrivning

Spezieller Versorgungsbedarf besteht in Bezug auf

Psychosoziale / seelsorgliche Unterstützung
Beskrivning

Psychosocial / pastorial support

Datatyp

boolean

Überwachung von Schmerztherapie nach (WHO- Schema)
Beskrivning

Monitoring of pain therapy (WHO)

Datatyp

boolean

s.c.- oder i.v.- Flüssigkeitssubstitution
Beskrivning

Substitution of liquids

Datatyp

boolean

s.c.- oder i.v.- Infusionen mit Medikamenten
Beskrivning

Infusions of medication

Datatyp

boolean

Versorgung von Port- bzw. Pumpensystemen
Beskrivning

Care of port or pump systems

Datatyp

boolean

Wundversorgung (Dekubitus, exulcerierende Tumore, Fisteln)
Beskrivning

Wound care

Datatyp

boolean

Versorgung von Kathetern und Drainagen
Beskrivning

Catheters and drainages

Datatyp

boolean

Versorgung von (Tracheo-, Uro-, Ileo-, Kolo-) Stomata
Beskrivning

Ostomy care

Datatyp

boolean

Krisenintervention / Symptomkontrolle
Beskrivning

Crisis intervention / symptom control

Datatyp

boolean

Spezielle Wundversorgung
Beskrivning

Special wound care

Datatyp

boolean

Enterale Ernährung (PEG)
Beskrivning

PEG = Perkutane endoskopische Gastrostomie

Datatyp

boolean

Parenterale Ernährung
Beskrivning

Parenteral nutrition

Datatyp

boolean

Checkliste
Beskrivning

Checkliste

Es liegen Hinweise auf eine Infektionserkrankung vor
Beskrivning

Evidence for infectious disease

Datatyp

boolean

Der Patient / die Patientin leidet an einer Suchterkrankung
Beskrivning

Addiction

Datatyp

boolean

Häusliche Versorgung ist gewährleistet
Beskrivning

Home care ensured

Datatyp

boolean

Überforderung der pflegenden Angehörigen / Patient ist alleinlebend
Beskrivning

Excessive demands on relatives / patient lives alone

Datatyp

boolean

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Aerztl Hospizbesch SOZD UKM University Hospital Muenster (UKM)

1 Formulär
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatyp
Alias
Item Group
Allgemeine Information
Patient name
Item
Name
text
Date of birth
Item
geb.
date
Case number
Item
Fall-Nr.
text
Date of admission
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Aufnahme am
date
Time of admission
Item
Aufnahmezeit
time
Address of medical insurance company
Item
Anschrift der Krankenkasse
text
Fax
Item
Fax
integer
Insurance number
Item
KV-Nr.
text
Social services staff member responsible
Item
Zuständiger Mitarbeiter des Sozialdienst
text
Physician responsible
Item
Zuständiger Arzt
text
First application
Item
Erstantrag
boolean
Subsequent application
Item
Folgeantrag
boolean
Diagnosis justifying necessity of hospice
Item
Die Hospiznotwendigkeit begründende Erkrankung / Diagnose
text
State of metastasis / prognosis
Item
Stadium ggf. Metastasierung / Prognose:
text
Limited life expectancy (days to weeks)
Item
Begrenzte Lebenserwartung (Tage bis Wochen)
boolean
Current medical findings, earlier and current therapy
Item
Kurze Angaben zum aktuellen Krankheitsbefund, zur bisherigen und aktuellen Therapie
text
Item Group
Zukünftige Therapie
Bodily weakness
Item
Körperliche Schwäche
boolean
Cachexia
Item
Kachexie
boolean
Pain
Item
Schmerzen
boolean
Lack of appetite
Item
Appetitlosigkeit
boolean
(Lymph) edema
Item
(Lymph-) Ödem
boolean
Diarrhea
Item
Durchfall
boolean
Shortness of breath
Item
Atemnot
boolean
Coughing
Item
Husten
boolean
Bleedings
Item
Blutungen
boolean
Agitation
Item
Motorische Unruhe
boolean
Neurological symptoms
Item
Neurologische Symptome
boolean
Urological symptoms
Item
Urologische Symptome
boolean
Nausea / Vomiting
Item
Übelkeit / Erbrechen
boolean
Fatigue
Item
Müdigkeit
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Dysphagia
Item
Schluckstörung
boolean
Dry mouth
Item
Mundtrockenheit
boolean
Ascites
Item
Aszites
boolean
Constipation
Item
Verstopfung
boolean
Decubitus
Item
Dekubitus
boolean
Exulcerations
Item
Exulcerationen
boolean
Depression
Item
Niedergeschlagenheit
boolean
Confusion
Item
Verwirrtheit
boolean
Anxiety
Item
Angst
boolean
Insomnia
Item
Schlafstörung
boolean
Item Group
Spezieller Versorgungsbedarf besteht in Bezug auf
Psychosocial / pastorial support
Item
Psychosoziale / seelsorgliche Unterstützung
boolean
Monitoring of pain therapy (WHO)
Item
Überwachung von Schmerztherapie nach (WHO- Schema)
boolean
Substitution of liquids
Item
s.c.- oder i.v.- Flüssigkeitssubstitution
boolean
Infusions of medication
Item
s.c.- oder i.v.- Infusionen mit Medikamenten
boolean
Care of port or pump systems
Item
Versorgung von Port- bzw. Pumpensystemen
boolean
Wound care
Item
Wundversorgung (Dekubitus, exulcerierende Tumore, Fisteln)
boolean
Catheters and drainages
Item
Versorgung von Kathetern und Drainagen
boolean
Ostomy care
Item
Versorgung von (Tracheo-, Uro-, Ileo-, Kolo-) Stomata
boolean
Crisis intervention / symptom control
Item
Krisenintervention / Symptomkontrolle
boolean
Special wound care
Item
Spezielle Wundversorgung
boolean
Enteral nutrition (PEG)
Item
Enterale Ernährung (PEG)
boolean
Parenteral nutrition
Item
Parenterale Ernährung
boolean
Item Group
Checkliste
Evidence for infectious disease
Item
Es liegen Hinweise auf eine Infektionserkrankung vor
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Addiction
Item
Der Patient / die Patientin leidet an einer Suchterkrankung
boolean
Home care ensured
Item
Häusliche Versorgung ist gewährleistet
boolean
Excessive demands on relatives / patient lives alone
Item
Überforderung der pflegenden Angehörigen / Patient ist alleinlebend
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