ID

17727

Beschreibung

Hospital Routine Documentation Form at the University Hospital Muenster. Original Form name: Aerztl Hospizbesch SOZD UKM. (Aerztliche Bescheinigung zur Feststellung der Notwendigkeit vollstationaerer Hospizversorgung nach § 39a Abs. 1 SGB V)

Stichworte

Versionen (4)
  1. 30.09.16 30.09.16 -
  2. 09.11.16 09.11.16 -
  3. 09.11.16 09.11.16 -
  4. 11.11.16 11.11.16 -
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30. September 2016

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Aerztl Hospizbesch SOZD UKM University Hospital Muenster (UKM)

Deutsch

Aerztl Hospizbesch SOZD UKM University Hospital Muenster (UKM)

1 Formulare  
Allgemeine Information
Beschreibung

Allgemeine Information

Name
Beschreibung

Patient name

Datentyp

text

geb.
Beschreibung

Date of birth

Datentyp

date

Fall-Nr.
Beschreibung

Case number

Datentyp

text

Aufnahme am
Beschreibung

Date of admission

Datentyp

date

Aufnahmezeit
Beschreibung

Time of admission

Datentyp

time

Anschrift der Krankenkasse
Beschreibung

Address of medical insurance company

Datentyp

text

Fax
Beschreibung

Fax

Datentyp

integer

KV-Nr.
Beschreibung

Insurance number

Datentyp

text

Zuständiger Mitarbeiter des Sozialdienst
Beschreibung

Social services staff member responsible

Datentyp

text

Zuständiger Arzt
Beschreibung

Physician responsible

Datentyp

text

Erstantrag
Beschreibung

First application

Datentyp

boolean

Folgeantrag
Beschreibung

Subsequent application

Datentyp

boolean

Die Hospiznotwendigkeit begründende Erkrankung / Diagnose
Beschreibung

Diagnosis justifying necessity of hospice

Datentyp

text

Stadium ggf. Metastasierung / Prognose:
Beschreibung

State of metastasis / prognosis

Datentyp

text

Begrenzte Lebenserwartung (Tage bis Wochen)
Beschreibung

Limited life expectancy (days to weeks)

Datentyp

boolean

Kurze Angaben zum aktuellen Krankheitsbefund, zur bisherigen und aktuellen Therapie
Beschreibung

Current medical findings, earlier and current therapy

Datentyp

text

Zukünftige Therapie
Beschreibung

Zukünftige Therapie

Körperliche Schwäche
Beschreibung

Bodily weakness

Datentyp

boolean

Kachexie
Beschreibung

Cachexia

Datentyp

boolean

Schmerzen
Beschreibung

Pain

Datentyp

boolean

Appetitlosigkeit
Beschreibung

Lack of appetite

Datentyp

boolean

(Lymph-) Ödem
Beschreibung

(Lymph) edema

Datentyp

boolean

Durchfall
Beschreibung

Diarrhea

Datentyp

boolean

Atemnot
Beschreibung

Shortness of breath

Datentyp

boolean

Husten
Beschreibung

Coughing

Datentyp

boolean

Blutungen
Beschreibung

Bleedings

Datentyp

boolean

Motorische Unruhe
Beschreibung

Agitation

Datentyp

boolean

Neurologische Symptome
Beschreibung

Neurological symptoms

Datentyp

boolean

Urologische Symptome
Beschreibung

Urological symptoms

Datentyp

boolean

Übelkeit / Erbrechen
Beschreibung

Nausea / Vomiting

Datentyp

boolean

Müdigkeit
Beschreibung

Fatigue

Datentyp

boolean

Schluckstörung
Beschreibung

Dysphagia

Datentyp

boolean

Mundtrockenheit
Beschreibung

Dry mouth

Datentyp

boolean

Aszites
Beschreibung

Ascites

Datentyp

boolean

Verstopfung
Beschreibung

Constipation

Datentyp

boolean

Dekubitus
Beschreibung

Decubitus

Datentyp

boolean

Exulcerationen
Beschreibung

Exulcerations

Datentyp

boolean

Niedergeschlagenheit
Beschreibung

Depression

Datentyp

boolean

Verwirrtheit
Beschreibung

Confusion

Datentyp

boolean

Angst
Beschreibung

Anxiety

Datentyp

boolean

Schlafstörung
Beschreibung

Insomnia

Datentyp

boolean

Spezieller Versorgungsbedarf besteht in Bezug auf
Beschreibung

Spezieller Versorgungsbedarf besteht in Bezug auf

Psychosoziale / seelsorgliche Unterstützung
Beschreibung

Psychosocial / pastorial support

Datentyp

boolean

Überwachung von Schmerztherapie nach (WHO- Schema)
Beschreibung

Monitoring of pain therapy (WHO)

Datentyp

boolean

s.c.- oder i.v.- Flüssigkeitssubstitution
Beschreibung

Substitution of liquids

Datentyp

boolean

s.c.- oder i.v.- Infusionen mit Medikamenten
Beschreibung

Infusions of medication

Datentyp

boolean

Versorgung von Port- bzw. Pumpensystemen
Beschreibung

Care of port or pump systems

Datentyp

boolean

Wundversorgung (Dekubitus, exulcerierende Tumore, Fisteln)
Beschreibung

Wound care

Datentyp

boolean

Versorgung von Kathetern und Drainagen
Beschreibung

Catheters and drainages

Datentyp

boolean

Versorgung von (Tracheo-, Uro-, Ileo-, Kolo-) Stomata
Beschreibung

Ostomy care

Datentyp

boolean

Krisenintervention / Symptomkontrolle
Beschreibung

Crisis intervention / symptom control

Datentyp

boolean

Spezielle Wundversorgung
Beschreibung

Special wound care

Datentyp

boolean

Enterale Ernährung (PEG)
Beschreibung

PEG = Perkutane endoskopische Gastrostomie

Datentyp

boolean

Parenterale Ernährung
Beschreibung

Parenteral nutrition

Datentyp

boolean

Checkliste
Beschreibung

Checkliste

Es liegen Hinweise auf eine Infektionserkrankung vor
Beschreibung

Evidence for infectious disease

Datentyp

boolean

Der Patient / die Patientin leidet an einer Suchterkrankung
Beschreibung

Addiction

Datentyp

boolean

Häusliche Versorgung ist gewährleistet
Beschreibung

Home care ensured

Datentyp

boolean

Überforderung der pflegenden Angehörigen / Patient ist alleinlebend
Beschreibung

Excessive demands on relatives / patient lives alone

Datentyp

boolean

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Aerztl Hospizbesch SOZD UKM University Hospital Muenster (UKM)

1 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Allgemeine Information
Patient name
Item
Name
text
Date of birth
Item
geb.
date
Case number
Item
Fall-Nr.
text
Date of admission
Item
Aufnahme am
date
Time of admission
Item
Aufnahmezeit
time
Address of medical insurance company
Item
Anschrift der Krankenkasse
text
Fax
Item
Fax
integer
Insurance number
Item
KV-Nr.
text
Social services staff member responsible
Item
Zuständiger Mitarbeiter des Sozialdienst
text
Physician responsible
Item
Zuständiger Arzt
text
First application
Item
Erstantrag
boolean
Subsequent application
Item
Folgeantrag
boolean
Diagnosis justifying necessity of hospice
Item
Die Hospiznotwendigkeit begründende Erkrankung / Diagnose
text
State of metastasis / prognosis
Item
Stadium ggf. Metastasierung / Prognose:
text
Limited life expectancy (days to weeks)
Item
Begrenzte Lebenserwartung (Tage bis Wochen)
boolean
Current medical findings, earlier and current therapy
Item
Kurze Angaben zum aktuellen Krankheitsbefund, zur bisherigen und aktuellen Therapie
text
Item Group
Zukünftige Therapie
Bodily weakness
Item
Körperliche Schwäche
boolean
Cachexia
Item
Kachexie
boolean
Pain
Item
Schmerzen
boolean
Lack of appetite
Item
Appetitlosigkeit
boolean
(Lymph) edema
Item
(Lymph-) Ödem
boolean
Diarrhea
Item
Durchfall
boolean
Shortness of breath
Item
Atemnot
boolean
Coughing
Item
Husten
boolean
Bleedings
Item
Blutungen
boolean
Agitation
Item
Motorische Unruhe
boolean
Neurological symptoms
Item
Neurologische Symptome
boolean
Urological symptoms
Item
Urologische Symptome
boolean
Nausea / Vomiting
Item
Übelkeit / Erbrechen
boolean
Fatigue
Item
Müdigkeit
boolean
Dysphagia
Item
Schluckstörung
boolean
Dry mouth
Item
Mundtrockenheit
boolean
Ascites
Item
Aszites
boolean
Constipation
Item
Verstopfung
boolean
Decubitus
Item
Dekubitus
boolean
Exulcerations
Item
Exulcerationen
boolean
Depression
Item
Niedergeschlagenheit
boolean
Confusion
Item
Verwirrtheit
boolean
Anxiety
Item
Angst
boolean
Insomnia
Item
Schlafstörung
boolean
Item Group
Spezieller Versorgungsbedarf besteht in Bezug auf
Psychosocial / pastorial support
Item
Psychosoziale / seelsorgliche Unterstützung
boolean
Monitoring of pain therapy (WHO)
Item
Überwachung von Schmerztherapie nach (WHO- Schema)
boolean
Substitution of liquids
Item
s.c.- oder i.v.- Flüssigkeitssubstitution
boolean
Infusions of medication
Item
s.c.- oder i.v.- Infusionen mit Medikamenten
boolean
Care of port or pump systems
Item
Versorgung von Port- bzw. Pumpensystemen
boolean
Wound care
Item
Wundversorgung (Dekubitus, exulcerierende Tumore, Fisteln)
boolean
Catheters and drainages
Item
Versorgung von Kathetern und Drainagen
boolean
Ostomy care
Item
Versorgung von (Tracheo-, Uro-, Ileo-, Kolo-) Stomata
boolean
Crisis intervention / symptom control
Item
Krisenintervention / Symptomkontrolle
boolean
Special wound care
Item
Spezielle Wundversorgung
boolean
Enteral nutrition (PEG)
Item
Enterale Ernährung (PEG)
boolean
Parenteral nutrition
Item
Parenterale Ernährung
boolean
Item Group
Checkliste
Evidence for infectious disease
Item
Es liegen Hinweise auf eine Infektionserkrankung vor
boolean
Addiction
Item
Der Patient / die Patientin leidet an einer Suchterkrankung
boolean
Home care ensured
Item
Häusliche Versorgung ist gewährleistet
boolean
Excessive demands on relatives / patient lives alone
Item
Überforderung der pflegenden Angehörigen / Patient ist alleinlebend
boolean
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