ID
16971
Descrição
ODM derived from: http://research.uic.edu/qip/toolbox/case-report-forms-crf. Template Name: Serious Adverse Event (SAE) Report Form. QIP Case Report Forms, UIC Quality Improvement CRF, Office of the Vice Chancellor for Research. Center for Clinical and Translational Science, UIC University of Illinois at Chicago.
Link
http://research.uic.edu/qip/toolbox/case-report-forms-crf
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Versões (1)
- 17/08/2016 17/08/2016 -
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17 de agosto de 2016
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Creative Commons BY-NC 3.0
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Serious Adverse Event (SAE) Report Form: UIC Quality Improvement CRF
Serious Adverse Event (SAE) Report Form: UIC Quality Improvement CRF
Descrição
SAE
Descrição
1. SAE Start Date
Tipo de dados
date
Descrição
2. SAE Stop-Date
Tipo de dados
date
Descrição
3. Brief description of subject with no personal identifiers
Tipo de dados
text
Descrição
Brief description of subject with no personal identifiers
Tipo de dados
integer
Descrição
4. Diagnosis for study participation
Tipo de dados
text
Descrição
5. Brief description of the nature of the serious adverse event
Tipo de dados
text
Descrição
6. Study intervention
Tipo de dados
boolean
Descrição
Specification
Tipo de dados
text
Descrição
Study intervention
Tipo de dados
boolean
Descrição
Specification
Tipo de dados
text
Descrição
Study intervention
Tipo de dados
boolean
Descrição
Specification
Tipo de dados
text
Descrição
Study intervention
Tipo de dados
boolean
Descrição
Specification
Tipo de dados
text
Descrição
7. Was study intervention interrupted due to the adverse event?
Tipo de dados
boolean
Descrição
8. Was study intervention discontinued due to the adverse event?
Tipo de dados
boolean
Descrição
9. What medications or other steps were taken to treat the serious adverse event?
Tipo de dados
text
Descrição
10. List any relevant tests, laboratory data, history, including preexisting medical conditions.
Tipo de dados
text
Descrição
11. Was this an unexpected adverse event?
Tipo de dados
boolean
Descrição
12. Category of the serious adverse event
Tipo de dados
text
Descrição
Specification
Tipo de dados
date
Descrição
Specification
Tipo de dados
text
Descrição
13. Relationship of event to study intervention
Tipo de dados
text
Descrição
14. Outcome of serious adverse event
Tipo de dados
text
Descrição
15. Subject Participation
Tipo de dados
text
Descrição
16. Date reported to Sponsor
Tipo de dados
date
Descrição
16. Date reported to IRB
Tipo de dados
date
Descrição
Must be the PI or individual delegated by the PI to perform this task
Tipo de dados
text
Descrição
Date
Tipo de dados
date
Descrição
Printed Name
Tipo de dados
text