ID
16971
Descripción
ODM derived from: http://research.uic.edu/qip/toolbox/case-report-forms-crf. Template Name: Serious Adverse Event (SAE) Report Form. QIP Case Report Forms, UIC Quality Improvement CRF, Office of the Vice Chancellor for Research. Center for Clinical and Translational Science, UIC University of Illinois at Chicago.
Link
http://research.uic.edu/qip/toolbox/case-report-forms-crf
Palabras clave
Versiones (1)
- 17/8/16 17/8/16 -
Subido en
17 de agosto de 2016
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Creative Commons BY-NC 3.0
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Serious Adverse Event (SAE) Report Form: UIC Quality Improvement CRF
Serious Adverse Event (SAE) Report Form: UIC Quality Improvement CRF
Descripción
SAE
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1. SAE Start Date
Tipo de datos
date
Descripción
2. SAE Stop-Date
Tipo de datos
date
Descripción
3. Brief description of subject with no personal identifiers
Tipo de datos
text
Descripción
Brief description of subject with no personal identifiers
Tipo de datos
integer
Descripción
4. Diagnosis for study participation
Tipo de datos
text
Descripción
5. Brief description of the nature of the serious adverse event
Tipo de datos
text
Descripción
6. Study intervention
Tipo de datos
boolean
Descripción
Specification
Tipo de datos
text
Descripción
Study intervention
Tipo de datos
boolean
Descripción
Specification
Tipo de datos
text
Descripción
Study intervention
Tipo de datos
boolean
Descripción
Specification
Tipo de datos
text
Descripción
Study intervention
Tipo de datos
boolean
Descripción
Specification
Tipo de datos
text
Descripción
7. Was study intervention interrupted due to the adverse event?
Tipo de datos
boolean
Descripción
8. Was study intervention discontinued due to the adverse event?
Tipo de datos
boolean
Descripción
9. What medications or other steps were taken to treat the serious adverse event?
Tipo de datos
text
Descripción
10. List any relevant tests, laboratory data, history, including preexisting medical conditions.
Tipo de datos
text
Descripción
11. Was this an unexpected adverse event?
Tipo de datos
boolean
Descripción
12. Category of the serious adverse event
Tipo de datos
text
Descripción
Specification
Tipo de datos
date
Descripción
Specification
Tipo de datos
text
Descripción
13. Relationship of event to study intervention
Tipo de datos
text
Descripción
14. Outcome of serious adverse event
Tipo de datos
text
Descripción
15. Subject Participation
Tipo de datos
text
Descripción
16. Date reported to Sponsor
Tipo de datos
date
Descripción
16. Date reported to IRB
Tipo de datos
date
Descripción
Must be the PI or individual delegated by the PI to perform this task
Tipo de datos
text
Descripción
Date
Tipo de datos
date
Descripción
Printed Name
Tipo de datos
text