ID
16971
Descrizione
ODM derived from: http://research.uic.edu/qip/toolbox/case-report-forms-crf. Template Name: Serious Adverse Event (SAE) Report Form. QIP Case Report Forms, UIC Quality Improvement CRF, Office of the Vice Chancellor for Research. Center for Clinical and Translational Science, UIC University of Illinois at Chicago.
collegamento
http://research.uic.edu/qip/toolbox/case-report-forms-crf
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versioni (1)
- 17/08/16 17/08/16 -
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17 agosto 2016
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Serious Adverse Event (SAE) Report Form: UIC Quality Improvement CRF
Serious Adverse Event (SAE) Report Form: UIC Quality Improvement CRF
Descrizione
SAE
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1. SAE Start Date
Tipo di dati
date
Descrizione
2. SAE Stop-Date
Tipo di dati
date
Descrizione
3. Brief description of subject with no personal identifiers
Tipo di dati
text
Descrizione
Brief description of subject with no personal identifiers
Tipo di dati
integer
Descrizione
4. Diagnosis for study participation
Tipo di dati
text
Descrizione
5. Brief description of the nature of the serious adverse event
Tipo di dati
text
Descrizione
6. Study intervention
Tipo di dati
boolean
Descrizione
Specification
Tipo di dati
text
Descrizione
Study intervention
Tipo di dati
boolean
Descrizione
Specification
Tipo di dati
text
Descrizione
Study intervention
Tipo di dati
boolean
Descrizione
Specification
Tipo di dati
text
Descrizione
Study intervention
Tipo di dati
boolean
Descrizione
Specification
Tipo di dati
text
Descrizione
7. Was study intervention interrupted due to the adverse event?
Tipo di dati
boolean
Descrizione
8. Was study intervention discontinued due to the adverse event?
Tipo di dati
boolean
Descrizione
9. What medications or other steps were taken to treat the serious adverse event?
Tipo di dati
text
Descrizione
10. List any relevant tests, laboratory data, history, including preexisting medical conditions.
Tipo di dati
text
Descrizione
11. Was this an unexpected adverse event?
Tipo di dati
boolean
Descrizione
12. Category of the serious adverse event
Tipo di dati
text
Descrizione
Specification
Tipo di dati
date
Descrizione
Specification
Tipo di dati
text
Descrizione
13. Relationship of event to study intervention
Tipo di dati
text
Descrizione
14. Outcome of serious adverse event
Tipo di dati
text
Descrizione
15. Subject Participation
Tipo di dati
text
Descrizione
16. Date reported to Sponsor
Tipo di dati
date
Descrizione
16. Date reported to IRB
Tipo di dati
date
Descrizione
Must be the PI or individual delegated by the PI to perform this task
Tipo di dati
text
Descrizione
Date
Tipo di dati
date
Descrizione
Printed Name
Tipo di dati
text