ID

12412

Beschrijving

Items used as routine documentation for the SAL (Studienallianz Leukmie) study centre of university hospital dresden. ODM derived from original form "AML-Register Materialbegleitbogen für Biomaterialbank", converted to ODM format.

Trefwoorden

  1. 17-11-15 17-11-15 -
  2. 27-11-15 27-11-15 -
  3. 11-02-16 11-02-16 -
  4. 20-09-21 20-09-21 -
Geüploaded op

17 november 2015

DOI

Voor een aanvraag inloggen.

Licentie

Creative Commons BY-NC 3.0

Model Commentaren :

Hier kunt u commentaar leveren op het model. U kunt de tekstballonnen bij de itemgroepen en items gebruiken om er specifiek commentaar op te geven.

Itemgroep Commentaren voor :

Item Commentaren voor :

U moet ingelogd zijn om formulieren te downloaden. AUB inloggen of schrijf u gratis in.

AML- Register_Accompanying Material Form_SAL_University hospital dresden

AML- Register_Accompanying Material Form_SAL_University hospital dresden

Patient information
Beschrijving

Patient information

Patient name:
Beschrijving

Patient name

Datatype

text

Patient ID:
Beschrijving

Patient ID

Datatype

integer

Clinic code:
Beschrijving

Clinic code

Datatype

integer

Date of birth:
Beschrijving

Date of birth

Datatype

date

Gender:
Beschrijving

gender

Datatype

text

Collected material
Beschrijving

Collected material

Date of collection:
Beschrijving

date

Datatype

date

Specimen collected during:
Beschrijving

SpecimenCollectedTime

Datatype

text

Please state the month, if you chose "x month":
Beschrijving

month

Datatype

text

Specimen sent to study centre:
Beschrijving

Specimen

Datatype

text

Patient agrees with the transfer of ownership (transfer of ownership) of the tissue samples to the SAL biomaterial storage and use for scientific purposes?
Beschrijving

transfer of ownership

Datatype

boolean

The following diagnostic desired:
Beschrijving

diagnostik

Datatype

text

Sender information
Beschrijving

Sender information

Physician:
Beschrijving

physician

Datatype

text

Clinic:
Beschrijving

Clinic

Datatype

text

Telephone:
Beschrijving

telephone

Datatype

integer

Similar models

AML- Register_Accompanying Material Form_SAL_University hospital dresden

Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Patient information
Patient name
Item
Patient name:
text
Patient ID
Item
Patient ID:
integer
Clinic code
Item
Clinic code:
integer
Date of birth
Item
Date of birth:
date
Item
Gender:
text
Code List
Gender:
CL Item
female (1)
CL Item
male (2)
Item Group
Collected material
date
Item
Date of collection:
date
Item
Specimen collected during:
text
Code List
Specimen collected during:
CL Item
first diagnosis (1)
CL Item
progress (2)
CL Item
recurrence (3)
CL Item
after end of treatment (4)
CL Item
3rd month (5)
CL Item
6th month (6)
CL Item
9th month (7)
CL Item
12th month (8)
CL Item
x month (9)
month
Item
Please state the month, if you chose "x month":
text
Item
Specimen sent to study centre:
text
Code List
Specimen sent to study centre:
CL Item
10 ml of heparinized bone marrow (1)
CL Item
50 ml of heparinized peripheral blood (2)
CL Item
min. 4 unstained bone marrow smears (if cytomorphology desired) (3)
CL Item
min. 3 unstained peripheral blood smear (if cytomorphology desired) (4)
transfer of ownership
Item
Patient agrees with the transfer of ownership (transfer of ownership) of the tissue samples to the SAL biomaterial storage and use for scientific purposes?
boolean
Item
The following diagnostic desired:
text
Code List
The following diagnostic desired:
CL Item
cytomorphology (1)
CL Item
Molecular Biology (2)
CL Item
immunophenotyping (3)
CL Item
cytogenetics (4)
Item Group
Sender information
physician
Item
Physician:
text
Clinic
Item
Clinic:
text
telephone
Item
Telephone:
integer

Gebruik dit formulier voor feedback, vragen en verbeteringsvoorstellen.

Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

Do you need help on how to use the search function? Please watch the corresponding tutorial video for more details and learn how to use the search function most efficiently.

Watch Tutorial