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6188

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E4599 On-Study Form Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A1346A5B-91C6-6A0E-E034-080020C9C0E0

collegamento

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A1346A5B-91C6-6A0E-E034-080020C9C0E0

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versioni (2)
  1. 16/12/14 16/12/14 - Martin Dugas
  2. 20/09/21 20/09/21 -
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16 dicembre 2014

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    Lung Cancer null On-Study - E4599 On-Study Form - 2036140v3.0

    Inglese

    No Instruction available.

    1 moduli  
    1. StudyEvent: E4599 On-Study Form
      1. No Instruction available.
    On-study form
    Descrizione

    On-study form

    Date of data transfer
    Descrizione

    Dateofdatatransfer

    Tipo di dati

    text

    Transfer Method
    Descrizione

    TransferMethod

    Tipo di dati

    text

    Specify other transfer method
    Descrizione

    Specifyothertransfermethod

    Tipo di dati

    text

    Patient Name
    Descrizione

    PatientName

    Tipo di dati

    text

    Particip. Group Protocol Number
    Descrizione

    Particip.GroupProtocolNumber

    Tipo di dati

    double

    Patient Study ID, Participating Group
    Descrizione

    PatientStudyID,ParticipatingGroup

    Tipo di dati

    text

    Institution Name
    Descrizione

    InstitutionName

    Tipo di dati

    text

    Affiliate Name
    Descrizione

    AffiliateName

    Tipo di dati

    text

    Patient Height
    Descrizione

    Patient Height

    Tipo di dati

    integer

    Unità di misura
    • cm
    Alias
    NCI Thesaurus ObjectClass
    C16960 (undefined)
    NCI Thesaurus Property
    C25347 (undefined)
    UMLS CUI-1
    C0489786 (Height)
    LOINC
    LP72681-7
    cm
    Body Surface Area
    Descrizione

    Body Surface Area

    Tipo di dati

    float

    Unità di misura
    • m2
    Alias
    NCI Thesaurus ObjectClass
    C16960 (undefined)
    NCI Thesaurus Property
    C25157 (undefined)
    UMLS CUI-1
    C0005902 (Body Surface Area)
    SNOMED
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    m2
    Patient Weight
    Descrizione

    Patient Weight

    Tipo di dati

    float

    Unità di misura
    • kg
    Alias
    UMLS CUI-1
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    SNOMED
    39857003
    kg
    Performance Status
    Descrizione

    PerformanceStatus

    Tipo di dati

    text

    Urine dipstick result
    Descrizione

    Urinedipstickresult

    Tipo di dati

    text

    Date of urine dipstick
    Descrizione

    Dateofurinedipstick

    Tipo di dati

    text

    Date of 24 hour urine for protein
    Descrizione

    Dateof24hoururineforprotein

    Tipo di dati

    text

    Weight Loss Prior Six Months
    Descrizione

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    Tipo di dati

    float

    Alias
    NCI Thesaurus ObjectClass
    C16960 (undefined)
    NCI Thesaurus Property
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    C0043096 (undefined)
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    C3828652 (Past 6 Months)
    Protein in urine (mg/24hr)
    Descrizione

    Proteininurine(mg/24hr)

    Tipo di dati

    text

    Stage Grouping
    Descrizione

    StageGrouping

    Tipo di dati

    text

    Histologic Type
    Descrizione

    HistologicType

    Tipo di dati

    text

    Histologic Type, Other Name
    Descrizione

    HistologicType,OtherName

    Tipo di dati

    text

    Disease Assessment, Measurable Ind
    Descrizione

    DiseaseAssessment,MeasurableInd

    Tipo di dati

    text

    Disease Assessment, Non-measurable Ind
    Descrizione

    DiseaseAssessment,Non-measurableInd

    Tipo di dati

    text

    Metastatic Site
    Descrizione

    MetastaticSite

    Tipo di dati

    text

    Metastatic Site Indicator
    Descrizione

    MetastaticSiteIndicator

    Tipo di dati

    text

    Pleural Effusion Ind
    Descrizione

    PleuralEffusionInd

    Tipo di dati

    text

    Pleural Effusion, Malignant Ind
    Descrizione

    PleuralEffusion,MalignantInd

    Tipo di dati

    text

    Lab Unit Type
    Descrizione

    LabUnitType

    Tipo di dati

    text

    Assessment Type, Target
    Descrizione

    AssessmentType

    Tipo di dati

    text

    Lab, Chemistry, Albumin
    Descrizione

    Lab,Chemistry,Albumin

    Tipo di dati

    double

    Date Albumin Obtained
    Descrizione

    DateAlbuminObtained

    Tipo di dati

    text

    LDH LLN
    Descrizione

    LDHLLN

    Tipo di dati

    text

    Lab, Chemistry, Lactate Dehydrogenase
    Descrizione

    Lab,Chemistry,LactateDehydrogenase

    Tipo di dati

    double

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    Descrizione

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    Tipo di dati

    text

    Prior Surgery Ind
    Descrizione

    PriorSurgeryInd

    Tipo di dati

    text

    Prior Chemotherapy Ind
    Descrizione

    PriorChemotherapyInd

    Tipo di dati

    text

    Prior RT Ind
    Descrizione

    PriorRTInd

    Tipo di dati

    text

    Prior other systemic therapy
    Descrizione

    Prior Other Systemic Therapy

    Tipo di dati

    boolean

    Alias
    NCI Thesaurus ObjectClass
    C17649 (undefined)
    NCI Thesaurus ObjectClass
    C15698 (undefined)
    NCI Thesaurus ObjectClass
    C25629 (undefined)
    NCI Thesaurus Property
    C25382 (undefined)
    NCI Thesaurus ValueDomain
    C38147 (undefined)
    Prior RT End Date
    Descrizione

    PriorRTEndDate

    Tipo di dati

    date

    Other systemic therapy, specify
    Descrizione

    Othersystemictherapy,specify

    Tipo di dati

    text

    Date of last dose
    Descrizione

    Last Dose Date

    Tipo di dati

    date

    Alias
    NCI Thesaurus ValueDomain
    C25164 (undefined)
    NCI Thesaurus ObjectClass
    C25488 (undefined)
    NCI Thesaurus ObjectClass
    C25551 (undefined)
    NCI Thesaurus Property
    C25275 (undefined)
    Comments
    Descrizione

    Comments

    Tipo di dati

    text

    Comments2
    Descrizione

    Comments2

    Tipo di dati

    text

    Patient Race/Ethnicity
    Descrizione

    Patient Race

    Tipo di dati

    text

    Alias
    NCI Thesaurus ObjectClass
    C16960 (undefined)
    NCI Thesaurus Property
    C17049 (undefined)
    UMLS CUI-1
    C0034510 (Racial group)
    SNOMED
    415229000
    LOINC
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    Payment Method
    Descrizione

    PaymentMethod

    Tipo di dati

    text

    Amended Data Ind
    Descrizione

    AmendedDataInd

    Tipo di dati

    text

    Alias
    NCI Thesaurus ObjectClass
    C25474 (undefined)
    UMLS 2011AA ObjectClass
    C1511726 (Data)
    NCI Thesaurus Property
    C25416 (undefined)
    UMLS 2011AA Property
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    Step Number
    Descrizione

    StepNumber

    Tipo di dati

    text

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    No Instruction available.

    1 moduli
    1. StudyEvent: E4599 On-Study Form
      1. No Instruction available.
    Name
    genere
    Description | Question | Decode (Coded Value)
    Tipo di dati
    Alias
    Item Group
    On-study form
    Dateofdatatransfer
    Item
    Date of data transfer
    text
    TransferMethod
    Item
    Transfer Method
    text
    Specifyothertransfermethod
    Item
    Specify other transfer method
    text
    PatientName
    Item
    Patient Name
    text
    Particip.GroupProtocolNumber
    Item
    Particip. Group Protocol Number
    double
    PatientStudyID,ParticipatingGroup
    Item
    Patient Study ID, Participating Group
    text
    InstitutionName
    Item
    Institution Name
    text
    AffiliateName
    Item
    Affiliate Name
    text
    Patient Height
    Item
    Patient Height
    integer
    C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
    C25347 (NCI Thesaurus Property)
    C0489786 (UMLS CUI-1)
    Body Surface Area
    Item
    Body Surface Area
    float
    C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
    C25157 (NCI Thesaurus Property)
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    Patient Weight
    Item
    Patient Weight
    float
    C1305866 (UMLS CUI-1)
    PerformanceStatus
    Item
    Performance Status
    text
    Urinedipstickresult
    Item
    Urine dipstick result
    text
    Dateofurinedipstick
    Item
    Date of urine dipstick
    text
    Dateof24hoururineforprotein
    Item
    Date of 24 hour urine for protein
    text
    Weight Loss past 6 months
    Item
    Weight Loss Prior Six Months
    float
    C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
    C3445 (NCI Thesaurus Property)
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    Proteininurine(mg/24hr)
    Item
    Protein in urine (mg/24hr)
    text
    StageGrouping
    Item
    Stage Grouping
    text
    HistologicType
    Item
    Histologic Type
    text
    HistologicType,OtherName
    Item
    Histologic Type, Other Name
    text
    DiseaseAssessment,MeasurableInd
    Item
    Disease Assessment, Measurable Ind
    text
    DiseaseAssessment,Non-measurableInd
    Item
    Disease Assessment, Non-measurable Ind
    text
    MetastaticSite
    Item
    Metastatic Site
    text
    MetastaticSiteIndicator
    Item
    Metastatic Site Indicator
    text
    PleuralEffusionInd
    Item
    Pleural Effusion Ind
    text
    PleuralEffusion,MalignantInd
    Item
    Pleural Effusion, Malignant Ind
    text
    LabUnitType
    Item
    Lab Unit Type
    text
    AssessmentType
    Item
    Assessment Type, Target
    text
    Lab,Chemistry,Albumin
    Item
    Lab, Chemistry, Albumin
    double
    DateAlbuminObtained
    Item
    Date Albumin Obtained
    text
    LDHLLN
    Item
    LDH LLN
    text
    Lab,Chemistry,LactateDehydrogenase
    Item
    Lab, Chemistry, Lactate Dehydrogenase
    double
    DateLDHObtained
    Item
    Date LDH Obtained
    text
    PriorSurgeryInd
    Item
    Prior Surgery Ind
    text
    PriorChemotherapyInd
    Item
    Prior Chemotherapy Ind
    text
    PriorRTInd
    Item
    Prior RT Ind
    text
    Prior Other Systemic Therapy
    Item
    Prior other systemic therapy
    boolean
    C17649 (NCI Thesaurus ObjectClass)
    C15698 (NCI Thesaurus ObjectClass)
    C25629 (NCI Thesaurus ObjectClass)
    C25382 (NCI Thesaurus Property)
    C38147 (NCI Thesaurus ValueDomain)
    PriorRTEndDate
    Item
    Prior RT End Date
    date
    Othersystemictherapy,specify
    Item
    Other systemic therapy, specify
    text
    Last Dose Date
    Item
    Date of last dose
    date
    C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
    C25488 (NCI Thesaurus ObjectClass)
    C25551 (NCI Thesaurus ObjectClass)
    C25275 (NCI Thesaurus Property)
    Comments
    Item
    Comments
    text
    Comments2
    Item
    Comments2
    text
    Patient Race
    Item
    Patient Race/Ethnicity
    text
    C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
    C17049 (NCI Thesaurus Property)
    C0034510 (UMLS CUI-1)
    PaymentMethod
    Item
    Payment Method
    text
    AmendedDataInd
    Item
    Amended Data Ind
    text
    C25474 (NCI Thesaurus ObjectClass)
    C1511726 (UMLS 2011AA ObjectClass)
    C25416 (NCI Thesaurus Property)
    C1691222 (UMLS 2011AA Property)
    StepNumber
    Item
    Step Number
    text
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