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6188

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E4599 On-Study Form Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A1346A5B-91C6-6A0E-E034-080020C9C0E0

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A1346A5B-91C6-6A0E-E034-080020C9C0E0

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16 décembre 2014

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    Lung Cancer null On-Study - E4599 On-Study Form - 2036140v3.0

    Anglais

    No Instruction available.

    1 Formulaires  
    1. StudyEvent: E4599 On-Study Form
      1. No Instruction available.
    On-study form
    Description

    On-study form

    Date of data transfer
    Description

    Dateofdatatransfer

    Type de données

    text

    Transfer Method
    Description

    TransferMethod

    Type de données

    text

    Specify other transfer method
    Description

    Specifyothertransfermethod

    Type de données

    text

    Patient Name
    Description

    PatientName

    Type de données

    text

    Particip. Group Protocol Number
    Description

    Particip.GroupProtocolNumber

    Type de données

    double

    Patient Study ID, Participating Group
    Description

    PatientStudyID,ParticipatingGroup

    Type de données

    text

    Institution Name
    Description

    InstitutionName

    Type de données

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    AffiliateName

    Type de données

    text

    Patient Height
    Description

    Patient Height

    Type de données

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    Unités de mesure
    • cm
    Alias
    NCI Thesaurus ObjectClass
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    Body Surface Area
    Description

    Body Surface Area

    Type de données

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    Unités de mesure
    • m2
    Alias
    NCI Thesaurus ObjectClass
    C16960
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    Patient Weight
    Description

    Patient Weight

    Type de données

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    Unités de mesure
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    Alias
    UMLS CUI-1
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    Performance Status
    Description

    PerformanceStatus

    Type de données

    text

    Urine dipstick result
    Description

    Urinedipstickresult

    Type de données

    text

    Date of urine dipstick
    Description

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    Type de données

    text

    Date of 24 hour urine for protein
    Description

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    Type de données

    text

    Weight Loss Prior Six Months
    Description

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    Type de données

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    Alias
    NCI Thesaurus ObjectClass
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    Protein in urine (mg/24hr)
    Description

    Proteininurine(mg/24hr)

    Type de données

    text

    Stage Grouping
    Description

    StageGrouping

    Type de données

    text

    Histologic Type
    Description

    HistologicType

    Type de données

    text

    Histologic Type, Other Name
    Description

    HistologicType,OtherName

    Type de données

    text

    Disease Assessment, Measurable Ind
    Description

    DiseaseAssessment,MeasurableInd

    Type de données

    text

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    Description

    DiseaseAssessment,Non-measurableInd

    Type de données

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    Metastatic Site
    Description

    MetastaticSite

    Type de données

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    Description

    MetastaticSiteIndicator

    Type de données

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    Pleural Effusion Ind
    Description

    PleuralEffusionInd

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    Pleural Effusion, Malignant Ind
    Description

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    Type de données

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    Lab Unit Type
    Description

    LabUnitType

    Type de données

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    Assessment Type, Target
    Description

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    Type de données

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    Lab, Chemistry, Albumin
    Description

    Lab,Chemistry,Albumin

    Type de données

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    Description

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    Type de données

    text

    LDH LLN
    Description

    LDHLLN

    Type de données

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    Lab, Chemistry, Lactate Dehydrogenase
    Description

    Lab,Chemistry,LactateDehydrogenase

    Type de données

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    Description

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    Type de données

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    Description

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    Description

    PriorChemotherapyInd

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    Prior RT Ind
    Description

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    Type de données

    text

    Prior other systemic therapy
    Description

    Prior Other Systemic Therapy

    Type de données

    boolean

    Alias
    NCI Thesaurus ObjectClass
    C17649
    NCI Thesaurus ObjectClass
    C15698
    NCI Thesaurus ObjectClass
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    Prior RT End Date
    Description

    PriorRTEndDate

    Type de données

    date

    Other systemic therapy, specify
    Description

    Othersystemictherapy,specify

    Type de données

    text

    Date of last dose
    Description

    Last Dose Date

    Type de données

    date

    Alias
    NCI Thesaurus ValueDomain
    C25164
    NCI Thesaurus ObjectClass
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    Comments
    Description

    Comments

    Type de données

    text

    Comments2
    Description

    Comments2

    Type de données

    text

    Patient Race/Ethnicity
    Description

    Patient Race

    Type de données

    text

    Alias
    NCI Thesaurus ObjectClass
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    Payment Method
    Description

    PaymentMethod

    Type de données

    text

    Amended Data Ind
    Description

    AmendedDataInd

    Type de données

    text

    Alias
    NCI Thesaurus ObjectClass
    C25474
    UMLS 2011AA ObjectClass
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    NCI Thesaurus Property
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    UMLS 2011AA Property
    C1691222
    Step Number
    Description

    StepNumber

    Type de données

    text

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    No Instruction available.

    1 Formulaires
    1. StudyEvent: E4599 On-Study Form
      1. No Instruction available.
    Name
    Type
    Description | Question | Decode (Coded Value)
    Type de données
    Alias
    Item Group
    On-study form
    Dateofdatatransfer
    Item
    Date of data transfer
    text
    TransferMethod
    Item
    Transfer Method
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    Specifyothertransfermethod
    Item
    Specify other transfer method
    text
    PatientName
    Item
    Patient Name
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    Particip.GroupProtocolNumber
    Item
    Particip. Group Protocol Number
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    PatientStudyID,ParticipatingGroup
    Item
    Patient Study ID, Participating Group
    text
    InstitutionName
    Item
    Institution Name
    text
    AffiliateName
    Item
    Affiliate Name
    text
    Patient Height
    Item
    Patient Height
    integer
    C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
    C25347 (NCI Thesaurus Property)
    C0489786 (UMLS CUI-1)
    Body Surface Area
    Item
    Body Surface Area
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    C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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    Patient Weight
    Item
    Patient Weight
    float
    C1305866 (UMLS CUI-1)
    PerformanceStatus
    Item
    Performance Status
    text
    Urinedipstickresult
    Item
    Urine dipstick result
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    Item
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    Dateof24hoururineforprotein
    Item
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    text
    Weight Loss past 6 months
    Item
    Weight Loss Prior Six Months
    float
    C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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    Proteininurine(mg/24hr)
    Item
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    text
    StageGrouping
    Item
    Stage Grouping
    text
    HistologicType
    Item
    Histologic Type
    text
    HistologicType,OtherName
    Item
    Histologic Type, Other Name
    text
    DiseaseAssessment,MeasurableInd
    Item
    Disease Assessment, Measurable Ind
    text
    DiseaseAssessment,Non-measurableInd
    Item
    Disease Assessment, Non-measurable Ind
    text
    MetastaticSite
    Item
    Metastatic Site
    text
    MetastaticSiteIndicator
    Item
    Metastatic Site Indicator
    text
    PleuralEffusionInd
    Item
    Pleural Effusion Ind
    text
    PleuralEffusion,MalignantInd
    Item
    Pleural Effusion, Malignant Ind
    text
    LabUnitType
    Item
    Lab Unit Type
    text
    AssessmentType
    Item
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    Lab,Chemistry,Albumin
    Item
    Lab, Chemistry, Albumin
    double
    DateAlbuminObtained
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    text
    LDHLLN
    Item
    LDH LLN
    text
    Lab,Chemistry,LactateDehydrogenase
    Item
    Lab, Chemistry, Lactate Dehydrogenase
    double
    DateLDHObtained
    Item
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    text
    PriorSurgeryInd
    Item
    Prior Surgery Ind
    text
    PriorChemotherapyInd
    Item
    Prior Chemotherapy Ind
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    PriorRTInd
    Item
    Prior RT Ind
    text
    Prior Other Systemic Therapy
    Item
    Prior other systemic therapy
    boolean
    C17649 (NCI Thesaurus ObjectClass)
    C15698 (NCI Thesaurus ObjectClass)
    C25629 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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    PriorRTEndDate
    Item
    Prior RT End Date
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    Othersystemictherapy,specify
    Item
    Other systemic therapy, specify
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    Last Dose Date
    Item
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    C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
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    Comments
    Item
    Comments
    text
    Comments2
    Item
    Comments2
    text
    Patient Race
    Item
    Patient Race/Ethnicity
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    C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
    C17049 (NCI Thesaurus Property)
    C0034510 (UMLS CUI-1)
    PaymentMethod
    Item
    Payment Method
    text
    AmendedDataInd
    Item
    Amended Data Ind
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    C25474 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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    C25416 (NCI Thesaurus Property)
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    StepNumber
    Item
    Step Number
    text
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