ID

4834

Description

Registerzentrale: Dr. Dickerhoff / Dr. Potthoff, Klinik für Kinder-Onkologie, -Hämatologie und Klinische Immunologie, Universitätsklinikum Düsseldorf

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  1. 04/04/2014 04/04/2014 - Martin Dugas
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Registry for Sickle Cell Diseases, 1.registration form

Allemand Anglais

Sichel-Reg, 1. Meldebogen

1 Formulaires  
  1. StudyEvent: ODM-Test
    1. Sichel-Reg, 1. Meldebogen
Patientendaten
Description

Patientendaten

Alias
UMLS CUI-1
C2707520
Nachname
Description

Nachname

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C1301584
Vorname
Description

Vorname

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C1443235
Geburtsdatum
Description

Geburtsdatum

Type de données

date

Alias
UMLS CUI-1
C0421451
Geschlecht
Description

Geschlecht

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0079399
Meldedatum
Description

Meldedatum

Type de données

date

Alias
UMLS CUI-1
C1302584
ID Nummer
Description

ID Nummer

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C1549709
Straße
Description

Straße

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C1301826
UMLS CUI-2
C0421449
PLZ (Patient)
Description

PLZ (Patient)

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C0421454
Stadt
Description

Stadt

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C1555315
E-Mail des Patienten
Description

E-Mail des Patienten

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C1705961
UMLS CUI-2
C0030705
Telefon des Patienten
Description

Telefon des Patienten

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C0421455
Behandelnde Klinik
Description

Behandelnde Klinik

Alias
UMLS CUI-1
C1522326
UMLS CUI-2
C0442592
Klinik
Description

Klinik

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C0442592
Ansprechpartner
Description

Ansprechpartner

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C0337611
Straße
Description

Straße

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C1301826
UMLS CUI-2
C0442592
PLZ (Klinik)
Description

PLZ (Klinik)

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C1521842
UMLS CUI-2
C0442592
Stadt (Klinik)
Description

Stadt (Klinik)

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C1555315
UMLS CUI-2
C0442592
E-Mail Klinik
Description

E-Mail Klinik

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C1705961
UMLS CUI-2
C0442592
Telefon der Klinik
Description

Telefon der Klinik

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C0039457
UMLS CUI-2
C0442592
Fax der Klinik
Description

Fax der Klinik

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C1549619
UMLS CUI-2
C0442592
Hausarzt
Description

Hausarzt

Alias
UMLS CUI-1
C0017319
Praxis
Description

Praxis

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C0031834
Ansprechpartner
Description

Ansprechpartner

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C0337611
Straße (Hausarzt)
Description

Straße (Hausarzt)

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C1301826
UMLS CUI-2
C0017319
PLZ (Hausarzt)
Description

PLZ (Hausarzt)

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C1521842
UMLS CUI-2
C0017319
Stadt (Hausarzt)
Description

Stadt (Hausarzt)

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C1555315
UMLS CUI-2
C0017319
E-Mail (Hausarzt)
Description

E-Mail (Hausarzt)

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C1705961
UMLS CUI-2
C0017319
Telefon (Hausarzt)
Description

Telefon (Hausarzt)

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C0039457
UMLS CUI-2
C0017319
Faxnummer des Hausarztes
Description

Faxnummer des Hausarztes

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C1549619
UMLS CUI-2
C0017319
Patientencharakteristika
Description

Patientencharakteristika

Alias
UMLS CUI-1
C0815172
Diagnose (z.B. HbSS, HbSC...)
Description

Diagnose (z.B. HbSS, HbSC...)

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C0011900
Herkunftsland
Description

Herkunftsland

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C3262211
Familienstand
Description

Familienstand

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C0024819
Beruflicher Werdegang
Description

Beruflicher Werdegang

Alias
UMLS CUI-1
C0178534
Schulform
Description

Schulform

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C1547791
Schulabschluss
Description

Schulabschluss

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C0237640
Ausbildung/Studium/Beruf
Description

Ausbildung/Studium/Beruf

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C0013658
Aktuelle Tätigkeit
Description

Aktuelle Tätigkeit

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C0336911
Bemerkungen
Description

Bemerkungen

Alias
UMLS CUI-1
C0947611
Bemerkungen
Description

Bemerkungen

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C0947611
Unterschrift
Description

Unterschrift

Alias
UMLS CUI-1
C1519316
Name des dokumentierenden Arztes
Description

Name des dokumentierenden Arztes

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C0031831
UMLS CUI-2
C0027365
Datum der Unterschrift
Description

Datum der Unterschrift

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C3262251
Unterschrift
Description

Unterschrift

Type de données

text

Alias
UMLS CUI-1
C1519316
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Sichel-Reg, 1. Meldebogen

1 Formulaires
  1. StudyEvent: ODM-Test
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Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Type de données
Alias
Item Group
Patientendaten
C2707520 (UMLS CUI-1)
Last Name
Item
Nachname
text
C1301584 (UMLS CUI-1)
First Name
Item
Vorname
text
C1443235 (UMLS CUI-1)
Birth Date
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI-1)
Item
Geschlecht
integer
C0079399 (UMLS CUI-1)
Gender
Code List
Geschlecht
CL Item
m (1)
C0024554 (UMLS CUI-1)
CL Item
w (2)
C0015780 (UMLS CUI-1)
Reporting date
Item
Meldedatum
date
C1302584 (UMLS CUI-1)
Registry ID
Item
ID Nummer
text
C1549709 (UMLS CUI-1)
Street (patient)
Item
Straße
text
C1301826 (UMLS CUI-1)
C0421449 (UMLS CUI-2)
ZIP (patient)
Item
PLZ (Patient)
text
C0421454 (UMLS CUI-1)
Town (patient)
Item
Stadt
text
C1555315 (UMLS CUI-1)
E-mail (patient)
Item
E-Mail des Patienten
text
C1705961 (UMLS CUI-1)
C0030705 (UMLS CUI-2)
Telephone (patient)
Item
Telefon des Patienten
text
C0421455 (UMLS CUI-1)
Item Group
Behandelnde Klinik
C1522326 (UMLS CUI-1)
C0442592 (UMLS CUI-2)
Clinic
Item
Klinik
text
C0442592 (UMLS CUI-1)
Contact person
Item
Ansprechpartner
text
C0337611 (UMLS CUI-1)
Street (clinic)
Item
Straße
text
C1301826 (UMLS CUI-1)
C0442592 (UMLS CUI-2)
ZIP (clinic)
Item
PLZ (Klinik)
text
C1521842 (UMLS CUI-1)
C0442592 (UMLS CUI-2)
Town (Clinic)
Item
Stadt (Klinik)
text
C1555315 (UMLS CUI-1)
C0442592 (UMLS CUI-2)
E-mail (clinic)
Item
E-Mail Klinik
text
C1705961 (UMLS CUI-1)
C0442592 (UMLS CUI-2)
Telephone (clinic)
Item
Telefon der Klinik
text
C0039457 (UMLS CUI-1)
C0442592 (UMLS CUI-2)
Fax (clinic)
Item
Fax der Klinik
text
C1549619 (UMLS CUI-1)
C0442592 (UMLS CUI-2)
Item Group
Hausarzt
C0017319 (UMLS CUI-1)
Physicians office
Item
Praxis
text
C0031834 (UMLS CUI-1)
Contact person
Item
Ansprechpartner
text
C0337611 (UMLS CUI-1)
Street (GP)
Item
Straße (Hausarzt)
text
C1301826 (UMLS CUI-1)
C0017319 (UMLS CUI-2)
ZIP (GP)
Item
PLZ (Hausarzt)
text
C1521842 (UMLS CUI-1)
C0017319 (UMLS CUI-2)
Town (GP)
Item
Stadt (Hausarzt)
text
C1555315 (UMLS CUI-1)
C0017319 (UMLS CUI-2)
E-Mail (GP)
Item
E-Mail (Hausarzt)
text
C1705961 (UMLS CUI-1)
C0017319 (UMLS CUI-2)
Telephone (GP)
Item
Telefon (Hausarzt)
text
C0039457 (UMLS CUI-1)
C0017319 (UMLS CUI-2)
Fax (GP)
Item
Faxnummer des Hausarztes
text
C1549619 (UMLS CUI-1)
C0017319 (UMLS CUI-2)
Item Group
Patientencharakteristika
C0815172 (UMLS CUI-1)
Diagnosis
Item
Diagnose (z.B. HbSS, HbSC...)
text
C0011900 (UMLS CUI-1)
Country of origin
Item
Herkunftsland
text
C3262211 (UMLS CUI-1)
Item
Familienstand
text
C0024819 (UMLS CUI-1)
Marital status
Code List
Familienstand
CL Item
ledig (1)
CL Item
verheiratet (2)
CL Item
geschieden (3)
CL Item
verwitwet (4)
Item Group
Beruflicher Werdegang
C0178534 (UMLS CUI-1)
School type
Item
Schulform
text
C1547791 (UMLS CUI-1)
School graduation
Item
Schulabschluss
text
C0237640 (UMLS CUI-1)
Educational Status
Item
Ausbildung/Studium/Beruf
text
C0013658 (UMLS CUI-1)
Current activities
Item
Aktuelle Tätigkeit
text
C0336911 (UMLS CUI-1)
Item Group
Bemerkungen
C0947611 (UMLS CUI-1)
Comments
Item
Bemerkungen
text
C0947611 (UMLS CUI-1)
Item Group
Unterschrift
C1519316 (UMLS CUI-1)
Physicians
Item
Name des dokumentierenden Arztes
text
C0031831 (UMLS CUI-1)
C0027365 (UMLS CUI-2)
Date signed
Item
Datum der Unterschrift
text
C3262251 (UMLS CUI-1)
Signature
Item
Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI-1)
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