ID

4834

Beschreibung

Registerzentrale: Dr. Dickerhoff / Dr. Potthoff, Klinik für Kinder-Onkologie, -Hämatologie und Klinische Immunologie, Universitätsklinikum Düsseldorf

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  1. 04.04.14 04.04.14 - Martin Dugas
  2. 17.09.21 17.09.21 -
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4. April 2014

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Registry for Sickle Cell Diseases, 1.registration form

Deutsch Englisch

Sichel-Reg, 1. Meldebogen

1 Formulare  
  1. StudyEvent: ODM-Test
    1. Sichel-Reg, 1. Meldebogen
Patientendaten
Beschreibung

Patientendaten

Alias
UMLS CUI-1
C2707520
Nachname
Beschreibung

Nachname

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1301584
Vorname
Beschreibung

Vorname

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1443235
Geburtsdatum
Beschreibung

Geburtsdatum

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI-1
C0421451
Geschlecht
Beschreibung

Geschlecht

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0079399
Meldedatum
Beschreibung

Meldedatum

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI-1
C1302584
ID Nummer
Beschreibung

ID Nummer

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1549709
Straße
Beschreibung

Straße

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1301826
UMLS CUI-2
C0421449
PLZ (Patient)
Beschreibung

PLZ (Patient)

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0421454
Stadt
Beschreibung

Stadt

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1555315
E-Mail des Patienten
Beschreibung

E-Mail des Patienten

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1705961
UMLS CUI-2
C0030705
Telefon des Patienten
Beschreibung

Telefon des Patienten

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0421455
Behandelnde Klinik
Beschreibung

Behandelnde Klinik

Alias
UMLS CUI-1
C1522326
UMLS CUI-2
C0442592
Klinik
Beschreibung

Klinik

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0442592
Ansprechpartner
Beschreibung

Ansprechpartner

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0337611
Straße
Beschreibung

Straße

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1301826
UMLS CUI-2
C0442592
PLZ (Klinik)
Beschreibung

PLZ (Klinik)

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1521842
UMLS CUI-2
C0442592
Stadt (Klinik)
Beschreibung

Stadt (Klinik)

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1555315
UMLS CUI-2
C0442592
E-Mail Klinik
Beschreibung

E-Mail Klinik

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1705961
UMLS CUI-2
C0442592
Telefon der Klinik
Beschreibung

Telefon der Klinik

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0039457
UMLS CUI-2
C0442592
Fax der Klinik
Beschreibung

Fax der Klinik

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1549619
UMLS CUI-2
C0442592
Hausarzt
Beschreibung

Hausarzt

Alias
UMLS CUI-1
C0017319
Praxis
Beschreibung

Praxis

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0031834
Ansprechpartner
Beschreibung

Ansprechpartner

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0337611
Straße (Hausarzt)
Beschreibung

Straße (Hausarzt)

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1301826
UMLS CUI-2
C0017319
PLZ (Hausarzt)
Beschreibung

PLZ (Hausarzt)

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1521842
UMLS CUI-2
C0017319
Stadt (Hausarzt)
Beschreibung

Stadt (Hausarzt)

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1555315
UMLS CUI-2
C0017319
E-Mail (Hausarzt)
Beschreibung

E-Mail (Hausarzt)

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1705961
UMLS CUI-2
C0017319
Telefon (Hausarzt)
Beschreibung

Telefon (Hausarzt)

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0039457
UMLS CUI-2
C0017319
Faxnummer des Hausarztes
Beschreibung

Faxnummer des Hausarztes

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1549619
UMLS CUI-2
C0017319
Patientencharakteristika
Beschreibung

Patientencharakteristika

Alias
UMLS CUI-1
C0815172
Diagnose (z.B. HbSS, HbSC...)
Beschreibung

Diagnose (z.B. HbSS, HbSC...)

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0011900
Herkunftsland
Beschreibung

Herkunftsland

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C3262211
Familienstand
Beschreibung

Familienstand

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0024819
Beruflicher Werdegang
Beschreibung

Beruflicher Werdegang

Alias
UMLS CUI-1
C0178534
Schulform
Beschreibung

Schulform

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1547791
Schulabschluss
Beschreibung

Schulabschluss

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0237640
Ausbildung/Studium/Beruf
Beschreibung

Ausbildung/Studium/Beruf

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0013658
Aktuelle Tätigkeit
Beschreibung

Aktuelle Tätigkeit

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0336911
Bemerkungen
Beschreibung

Bemerkungen

Alias
UMLS CUI-1
C0947611
Bemerkungen
Beschreibung

Bemerkungen

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0947611
Unterschrift
Beschreibung

Unterschrift

Alias
UMLS CUI-1
C1519316
Name des dokumentierenden Arztes
Beschreibung

Name des dokumentierenden Arztes

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0031831
UMLS CUI-2
C0027365
Datum der Unterschrift
Beschreibung

Datum der Unterschrift

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C3262251
Unterschrift
Beschreibung

Unterschrift

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1519316
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  1. StudyEvent: ODM-Test
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Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Patientendaten
C2707520 (UMLS CUI-1)
Last Name
Item
Nachname
text
C1301584 (UMLS CUI-1)
First Name
Item
Vorname
text
C1443235 (UMLS CUI-1)
Birth Date
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI-1)
Item
Geschlecht
integer
C0079399 (UMLS CUI-1)
Gender
Code List
Geschlecht
CL Item
m (1)
C0024554 (UMLS CUI-1)
CL Item
w (2)
C0015780 (UMLS CUI-1)
Reporting date
Item
Meldedatum
date
C1302584 (UMLS CUI-1)
Registry ID
Item
ID Nummer
text
C1549709 (UMLS CUI-1)
Street (patient)
Item
Straße
text
C1301826 (UMLS CUI-1)
C0421449 (UMLS CUI-2)
ZIP (patient)
Item
PLZ (Patient)
text
C0421454 (UMLS CUI-1)
Town (patient)
Item
Stadt
text
C1555315 (UMLS CUI-1)
E-mail (patient)
Item
E-Mail des Patienten
text
C1705961 (UMLS CUI-1)
C0030705 (UMLS CUI-2)
Telephone (patient)
Item
Telefon des Patienten
text
C0421455 (UMLS CUI-1)
Item Group
Behandelnde Klinik
C1522326 (UMLS CUI-1)
C0442592 (UMLS CUI-2)
Clinic
Item
Klinik
text
C0442592 (UMLS CUI-1)
Contact person
Item
Ansprechpartner
text
C0337611 (UMLS CUI-1)
Street (clinic)
Item
Straße
text
C1301826 (UMLS CUI-1)
C0442592 (UMLS CUI-2)
ZIP (clinic)
Item
PLZ (Klinik)
text
C1521842 (UMLS CUI-1)
C0442592 (UMLS CUI-2)
Town (Clinic)
Item
Stadt (Klinik)
text
C1555315 (UMLS CUI-1)
C0442592 (UMLS CUI-2)
E-mail (clinic)
Item
E-Mail Klinik
text
C1705961 (UMLS CUI-1)
C0442592 (UMLS CUI-2)
Telephone (clinic)
Item
Telefon der Klinik
text
C0039457 (UMLS CUI-1)
C0442592 (UMLS CUI-2)
Fax (clinic)
Item
Fax der Klinik
text
C1549619 (UMLS CUI-1)
C0442592 (UMLS CUI-2)
Item Group
Hausarzt
C0017319 (UMLS CUI-1)
Physicians office
Item
Praxis
text
C0031834 (UMLS CUI-1)
Contact person
Item
Ansprechpartner
text
C0337611 (UMLS CUI-1)
Street (GP)
Item
Straße (Hausarzt)
text
C1301826 (UMLS CUI-1)
C0017319 (UMLS CUI-2)
ZIP (GP)
Item
PLZ (Hausarzt)
text
C1521842 (UMLS CUI-1)
C0017319 (UMLS CUI-2)
Town (GP)
Item
Stadt (Hausarzt)
text
C1555315 (UMLS CUI-1)
C0017319 (UMLS CUI-2)
E-Mail (GP)
Item
E-Mail (Hausarzt)
text
C1705961 (UMLS CUI-1)
C0017319 (UMLS CUI-2)
Telephone (GP)
Item
Telefon (Hausarzt)
text
C0039457 (UMLS CUI-1)
C0017319 (UMLS CUI-2)
Fax (GP)
Item
Faxnummer des Hausarztes
text
C1549619 (UMLS CUI-1)
C0017319 (UMLS CUI-2)
Item Group
Patientencharakteristika
C0815172 (UMLS CUI-1)
Diagnosis
Item
Diagnose (z.B. HbSS, HbSC...)
text
C0011900 (UMLS CUI-1)
Country of origin
Item
Herkunftsland
text
C3262211 (UMLS CUI-1)
Item
Familienstand
text
C0024819 (UMLS CUI-1)
Marital status
Code List
Familienstand
CL Item
ledig (1)
CL Item
verheiratet (2)
CL Item
geschieden (3)
CL Item
verwitwet (4)
Item Group
Beruflicher Werdegang
C0178534 (UMLS CUI-1)
School type
Item
Schulform
text
C1547791 (UMLS CUI-1)
School graduation
Item
Schulabschluss
text
C0237640 (UMLS CUI-1)
Educational Status
Item
Ausbildung/Studium/Beruf
text
C0013658 (UMLS CUI-1)
Current activities
Item
Aktuelle Tätigkeit
text
C0336911 (UMLS CUI-1)
Item Group
Bemerkungen
C0947611 (UMLS CUI-1)
Comments
Item
Bemerkungen
text
C0947611 (UMLS CUI-1)
Item Group
Unterschrift
C1519316 (UMLS CUI-1)
Physicians
Item
Name des dokumentierenden Arztes
text
C0031831 (UMLS CUI-1)
C0027365 (UMLS CUI-2)
Date signed
Item
Datum der Unterschrift
text
C3262251 (UMLS CUI-1)
Signature
Item
Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI-1)
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