ID
33959
Beschrijving
Study ID: 103974 (primary study) Clinical Study ID: 103974 Study Title: Demonstrate non-inferiority of Men-C immune response of Hib-MenC with Infanrix™-IPV versus a licensed Men-C vaccine with Pediacel™ when given at 2, 3, 4 months and the immunogenicity of Hib-MenC when given as a booster dose at 12-15 months Patient Level Data: Study Listed on ClinicalStudyDataRequest.com Clinicaltrials.gov Identifier: NCT00258700 Sponsor: GlaxoSmithKline Collaborators: N/A Phase: Phase 3 Study Recruitment Status: Completed Generic Name: Haemophilus influenzae Type b, Meningococcal C-Tetanus Toxoid Conjugate Vaccine Trade Name: BIO HIB-MENC-TT; Menitorix Study Indication: Haemophilus influenzae type b; Neisseria Meningitidis
Trefwoorden
Versies (1)
- 09-01-19 09-01-19 -
Houder van rechten
GSK group of companies
Geüploaded op
9 januari 2019
DOI
Voor een aanvraag inloggen.
Licentie
Creative Commons BY-NC 3.0
Model Commentaren :
Hier kunt u commentaar leveren op het model. U kunt de tekstballonnen bij de itemgroepen en items gebruiken om er specifiek commentaar op te geven.
Itemgroep Commentaren voor :
Item Commentaren voor :
U moet ingelogd zijn om formulieren te downloaden. AUB inloggen of schrijf u gratis in.
Primary & Booster Immunogenicity of Hib-MenC vs a Licensed Men-C Vaccine - 103974
Visit 3: Vaccine Administration, Eligibility Criteria, Symptoms, Adverse Events Forms
Beschrijving
Check for Study Continuation
Beschrijving
Did the subject return for Visit 3?
Datatype
boolean
Beschrijving
If No, please tick ONE most appropriate reason
Datatype
text
Beschrijving
If Other, please specify
Datatype
text
Beschrijving
If SAE, record the SAE number
Datatype
integer
Beschrijving
If non-SAE, please record the AE number
Datatype
integer
Beschrijving
Please tick who took the decision
Datatype
text
Beschrijving
Elimination Criteria During The Study
Beschrijving
If any of the criteria become applicable during the study, it will not require withdrawal of the subject from the study but may determine a subject's evaluability in the according-to-protocol (ATP) analysis.
Datatype
text
Beschrijving
1. Use of any investigational or non-registered product (drug or vaccine) other than the study vaccine(s) during the study period
Datatype
text
Beschrijving
2. Chronic administration (defined as more than 14 days) or immunodepressants or other imminodefying drugs during the study period.
Datatype
text
Beschrijving
3. Administration of a vaccine not foreseen by the study protocol during the period starting from 30 days before each dose of vaccine(s) and ending 30 days after
Datatype
text
Beschrijving
4. Administration of immunoglobulins and/or any blood products during the study period
Datatype
text
Beschrijving
Vaccine Administration - Vaccine 1
Beschrijving
fill in only if different from visit date
Datatype
date
Beschrijving
Pre-Vaccination temperature
Datatype
float
Maateenheden
- °C
Beschrijving
Route
Datatype
text
Beschrijving
Tick ONLY one box by vaccine
Datatype
text
Beschrijving
If replacement vial, please record the number
Datatype
integer
Beschrijving
If wrong vial, please record the number
Datatype
integer
Beschrijving
according to Protocol
Datatype
text
Beschrijving
according to Protocol
Datatype
text
Beschrijving
according to Protocol
Datatype
text
Beschrijving
If No, please tick below all items that apply
Datatype
boolean
Beschrijving
Side
Datatype
text
Beschrijving
Site
Datatype
text
Beschrijving
Route
Datatype
text
Beschrijving
Vaccine Administration - Vaccine 2
Beschrijving
Tick ONLY one box by vaccine
Datatype
text
Beschrijving
If Replacement vial, please record the number
Datatype
integer
Beschrijving
If Wrong vial number, please record the number
Datatype
integer
Beschrijving
According to Protocol
Datatype
text
Beschrijving
According to Protocol
Datatype
text
Beschrijving
According to Protocol
Datatype
text
Beschrijving
If No, please tick below all items that apply
Datatype
boolean
Beschrijving
Side
Datatype
text
Beschrijving
Site
Datatype
text
Beschrijving
Route
Datatype
text
Beschrijving
Non-administration
Beschrijving
If any AE occurred during the immediate post-vaccination time (30 min) please fill in the Solicited AE section, the Non-SAE section or a SAE form. If any prophylactic medication has been administered in anticipation of study vaccine reaction, please complete the Medication section and tick prophylactic box. Any other vaccines administered during the study period must be recorded in the Concomitant Vaccination section.
Datatype
text
Beschrijving
If Other, please specify
Datatype
text
Beschrijving
If SAE, record the SAE number
Datatype
integer
Beschrijving
If non-SAE, please record the AE number
Datatype
integer
Beschrijving
Unsolicited Adverse Events
Beschrijving
Solicited Adverse Events - Local Symptoms
Beschrijving
Hib-MenC vaccine or MeningitecTM vaccine
Datatype
integer
Beschrijving
Day
Datatype
integer
Beschrijving
If Redness, record size
Datatype
float
Maateenheden
- mm
Beschrijving
If Swelling, record size
Datatype
float
Maateenheden
- mm
Beschrijving
If Pain, record Intensity
Datatype
text
Beschrijving
Ongoing after day 3?
Datatype
boolean
Beschrijving
Date of last day of symptoms
Datatype
date
Beschrijving
Medically attended visit?
Datatype
boolean
Beschrijving
If Yes, please record type
Datatype
text
Beschrijving
Solicited Adverse Events - Local Symptoms - Vaccine 2
Beschrijving
InfanrixTM-IPV vaccine or PediacelTM vaccine
Datatype
text
Beschrijving
Day
Datatype
text
Beschrijving
If Redness, record size
Datatype
float
Maateenheden
- mm
Beschrijving
If Swelling, record size
Datatype
float
Maateenheden
- mm
Beschrijving
If Pain, record Intensity
Datatype
text
Beschrijving
Ongoing after day 3?
Datatype
boolean
Beschrijving
Date of last day of symptoms
Datatype
boolean
Beschrijving
medically attended visit?
Datatype
boolean
Beschrijving
If Yes, please record type
Datatype
text
Beschrijving
Solicited Adverse Events
Beschrijving
General Symptoms
Beschrijving
Symptom
Datatype
text
Beschrijving
preferably axillary! Axillary >= 37.5°C Rectal >=38°C
Datatype
float
Maateenheden
- °C
Beschrijving
If Irritability / Fussiness, record intens
Datatype
text
Beschrijving
If Irritability / Fussiness, record intensity
Datatype
text
Beschrijving
If Drowsiness, record intensity
Datatype
text
Beschrijving
If Loss of appetite, record intensity
Datatype
text
Beschrijving
Ongoing after day 3?
Datatype
boolean
Beschrijving
Date of last day of symptoms
Datatype
date
Beschrijving
Causality
Datatype
boolean
Beschrijving
Medically attended visit?
Datatype
boolean
Beschrijving
If Yes, record the type
Datatype
text