ID

28104

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NCT02695940 A Phase 2a, Proof of Concept Trial, Testing Twice Daily Application of LEO 124249 Ointment 30 mg/g in the Treatment of Mild to Moderate Inverse Psoriasis. Quelle: Prof. Dr. Dr. h.c. Thomas Luger University Hospital of Muenster Department of Dermatology

Keywords

  1. 12/18/17 12/18/17 -
  2. 1/22/18 1/22/18 -
Copyright Holder

Prof. Dr. Dr. h.c. Thomas Luger

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December 18, 2017

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Creative Commons BY-NC 3.0

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Visit 5 Psoriasis NCT02695940

Visit 5 Psoriasis NCT02695940

Administrative Daten
Description

Administrative Daten

Date
Description

Date

Data type

date

Pat. #
Description

Patient ID

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2348585
Die Fragenbögen an den Patienten ausgehändigt durch:
Description

questionnaires staff member

Data type

text

Fragebögen anschließend auf Vollständigkeit überprüft durch:
Description

control questionnaires staff member

Data type

text

Patiententagebuch kopiert durch:
Description

patient diary copy staff member

Data type

text

Rücknahme der Studienmedikation
Description

return study medication

Data type

boolean

Patient hat 12 Stunden vor der Visite Pflegeprodukte benutzt?
Description

usage care products

Data type

boolean

I. Medical History
Description

I. Medical History

a) Physical Examination ausgefüllt
Description

Physical Examination

Data type

boolean

b) Concomitant Medikation ausgefüllt
Description

Concomitant Medikation

Data type

boolean

c) PGA Score ausgefüllt
Description

Physician Global Assessment

Data type

boolean

d) TSS Sign Score ausgefüllt
Description

Total Sign Score

Data type

boolean

e) Überprüfung der Behandlungsareale (Körperregion u. Größe in cm²) ausgefüllt
Description

treated body regions

Data type

boolean

Blutwerte kontrolliert und abgezeichnet
Description

blood values

Data type

boolean

AEs seit letzter Visite
Description

adverse events

Data type

text

Änderung Begleitmedikation
Description

change concomitant medication

Data type

text

Patient wurde erinnert wenn er während des Zeitraumes krank wird, neue Medikation einnimmt oder sogar einen Krankenhausaufenthalt hat sich bei uns umgehend zu melden
Description

information medical condition

Data type

boolean

Patient wurde erinnert wenn er während des Zeitraumes krank wird, neue Medikation einnimmt oder sogar einen Krankenhausaufenthalt hat sich bei uns umgehend zu melden durch:
Description

medical condition information staff member

Data type

text

Wenn weiblich und gebärfähig Schwangerschaftstest am:
Description

pregnancy test date

Data type

date

Schwangerschaftstest: Ergebnis
Description

result pregnancy test

Data type

text

II. Medikation
Description

II. Medikation

Eintrag in den Drug Account (8 Tuben in einer Packung!)
Description

Drug Account entry

Data type

boolean

Medikamentennummer
Description

medication number

Data type

text

Patient wurde instruiert 2mal täglich die Creme in der errechneten Dosis aufzutragen
Description

instruction dosage medication

Data type

boolean

Patient wurde instruiert Zeitabstand von 8 Std zw. 2 Applikationen einzuhalten
Description

Patient wurde darauf hingewiesen, 12 Stunden vor der nächsten Visite keine Pflegeprodukte zu verwenden

Data type

boolean

Unterschrift
Description

Unterschrift

Datum
Description

Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Unterschrift Prüfarzt
Description

signature physician

Data type

text

Similar models

Visit 5 Psoriasis NCT02695940

Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
Administrative Daten
Date
Item
Date
date
Patient ID
Item
Pat. #
text
C2348585 (UMLS CUI [1])
questionnaires staff member
Item
Die Fragenbögen an den Patienten ausgehändigt durch:
text
control questionnaires staff member
Item
Fragebögen anschließend auf Vollständigkeit überprüft durch:
text
patient diary copy staff member
Item
Patiententagebuch kopiert durch:
text
return study medication
Item
Rücknahme der Studienmedikation
boolean
usage care products
Item
Patient hat 12 Stunden vor der Visite Pflegeprodukte benutzt?
boolean
Item Group
I. Medical History
Physical Examination
Item
a) Physical Examination ausgefüllt
boolean
Concomitant Medikation
Item
b) Concomitant Medikation ausgefüllt
boolean
Physician Global Assessment
Item
c) PGA Score ausgefüllt
boolean
Total Sign Score
Item
d) TSS Sign Score ausgefüllt
boolean
treated body regions
Item
e) Überprüfung der Behandlungsareale (Körperregion u. Größe in cm²) ausgefüllt
boolean
blood values
Item
Blutwerte kontrolliert und abgezeichnet
boolean
Item
AEs seit letzter Visite
text
Code List
AEs seit letzter Visite
CL Item
Ja, siehe AE-Bogen (Ja, siehe AE-Bogen)
CL Item
Nein (Nein)
Item
Änderung Begleitmedikation
text
Code List
Änderung Begleitmedikation
CL Item
Ja, siehe Concom. Medi.-Bogen (Ja, siehe Concom. Medi.-Bogen)
CL Item
Nein (Nein)
information medical condition
Item
Patient wurde erinnert wenn er während des Zeitraumes krank wird, neue Medikation einnimmt oder sogar einen Krankenhausaufenthalt hat sich bei uns umgehend zu melden
boolean
medical condition information staff member
Item
Patient wurde erinnert wenn er während des Zeitraumes krank wird, neue Medikation einnimmt oder sogar einen Krankenhausaufenthalt hat sich bei uns umgehend zu melden durch:
text
pregnancy test date
Item
Wenn weiblich und gebärfähig Schwangerschaftstest am:
date
Item
Schwangerschaftstest: Ergebnis
text
Code List
Schwangerschaftstest: Ergebnis
CL Item
positiv (positiv)
CL Item
negativ (negativ)
Item Group
II. Medikation
Drug Account entry
Item
Eintrag in den Drug Account (8 Tuben in einer Packung!)
boolean
medication number
Item
Medikamentennummer
text
instruction dosage medication
Item
Patient wurde instruiert 2mal täglich die Creme in der errechneten Dosis aufzutragen
boolean
instruction time medication
Item
Patient wurde instruiert Zeitabstand von 8 Std zw. 2 Applikationen einzuhalten
boolean
Item Group
Unterschrift
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
signature physician
Item
Unterschrift Prüfarzt
text

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