ID

28104

Descripción

NCT02695940 A Phase 2a, Proof of Concept Trial, Testing Twice Daily Application of LEO 124249 Ointment 30 mg/g in the Treatment of Mild to Moderate Inverse Psoriasis. Quelle: Prof. Dr. Dr. h.c. Thomas Luger University Hospital of Muenster Department of Dermatology

Palabras clave

  1. 18/12/17 18/12/17 -
  2. 22/1/18 22/1/18 -
Titular de derechos de autor

Prof. Dr. Dr. h.c. Thomas Luger

Subido en

18 de diciembre de 2017

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Visit 5 Psoriasis NCT02695940

Visit 5 Psoriasis NCT02695940

Administrative Daten
Descripción

Administrative Daten

Date
Descripción

Date

Tipo de datos

date

Pat. #
Descripción

Patient ID

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2348585
Die Fragenbögen an den Patienten ausgehändigt durch:
Descripción

questionnaires staff member

Tipo de datos

text

Fragebögen anschließend auf Vollständigkeit überprüft durch:
Descripción

control questionnaires staff member

Tipo de datos

text

Patiententagebuch kopiert durch:
Descripción

patient diary copy staff member

Tipo de datos

text

Rücknahme der Studienmedikation
Descripción

return study medication

Tipo de datos

boolean

Patient hat 12 Stunden vor der Visite Pflegeprodukte benutzt?
Descripción

usage care products

Tipo de datos

boolean

I. Medical History
Descripción

I. Medical History

a) Physical Examination ausgefüllt
Descripción

Physical Examination

Tipo de datos

boolean

b) Concomitant Medikation ausgefüllt
Descripción

Concomitant Medikation

Tipo de datos

boolean

c) PGA Score ausgefüllt
Descripción

Physician Global Assessment

Tipo de datos

boolean

d) TSS Sign Score ausgefüllt
Descripción

Total Sign Score

Tipo de datos

boolean

e) Überprüfung der Behandlungsareale (Körperregion u. Größe in cm²) ausgefüllt
Descripción

treated body regions

Tipo de datos

boolean

Blutwerte kontrolliert und abgezeichnet
Descripción

blood values

Tipo de datos

boolean

AEs seit letzter Visite
Descripción

adverse events

Tipo de datos

text

Änderung Begleitmedikation
Descripción

change concomitant medication

Tipo de datos

text

Patient wurde erinnert wenn er während des Zeitraumes krank wird, neue Medikation einnimmt oder sogar einen Krankenhausaufenthalt hat sich bei uns umgehend zu melden
Descripción

information medical condition

Tipo de datos

boolean

Patient wurde erinnert wenn er während des Zeitraumes krank wird, neue Medikation einnimmt oder sogar einen Krankenhausaufenthalt hat sich bei uns umgehend zu melden durch:
Descripción

medical condition information staff member

Tipo de datos

text

Wenn weiblich und gebärfähig Schwangerschaftstest am:
Descripción

pregnancy test date

Tipo de datos

date

Schwangerschaftstest: Ergebnis
Descripción

result pregnancy test

Tipo de datos

text

II. Medikation
Descripción

II. Medikation

Eintrag in den Drug Account (8 Tuben in einer Packung!)
Descripción

Drug Account entry

Tipo de datos

boolean

Medikamentennummer
Descripción

medication number

Tipo de datos

text

Patient wurde instruiert 2mal täglich die Creme in der errechneten Dosis aufzutragen
Descripción

instruction dosage medication

Tipo de datos

boolean

Patient wurde instruiert Zeitabstand von 8 Std zw. 2 Applikationen einzuhalten
Descripción

Patient wurde darauf hingewiesen, 12 Stunden vor der nächsten Visite keine Pflegeprodukte zu verwenden

Tipo de datos

boolean

Unterschrift
Descripción

Unterschrift

Datum
Descripción

Date

Tipo de datos

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Unterschrift Prüfarzt
Descripción

signature physician

Tipo de datos

text

Similar models

Visit 5 Psoriasis NCT02695940

Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de datos
Alias
Item Group
Administrative Daten
Date
Item
Date
date
Patient ID
Item
Pat. #
text
C2348585 (UMLS CUI [1])
questionnaires staff member
Item
Die Fragenbögen an den Patienten ausgehändigt durch:
text
control questionnaires staff member
Item
Fragebögen anschließend auf Vollständigkeit überprüft durch:
text
patient diary copy staff member
Item
Patiententagebuch kopiert durch:
text
return study medication
Item
Rücknahme der Studienmedikation
boolean
usage care products
Item
Patient hat 12 Stunden vor der Visite Pflegeprodukte benutzt?
boolean
Item Group
I. Medical History
Physical Examination
Item
a) Physical Examination ausgefüllt
boolean
Concomitant Medikation
Item
b) Concomitant Medikation ausgefüllt
boolean
Physician Global Assessment
Item
c) PGA Score ausgefüllt
boolean
Total Sign Score
Item
d) TSS Sign Score ausgefüllt
boolean
treated body regions
Item
e) Überprüfung der Behandlungsareale (Körperregion u. Größe in cm²) ausgefüllt
boolean
blood values
Item
Blutwerte kontrolliert und abgezeichnet
boolean
Item
AEs seit letzter Visite
text
Code List
AEs seit letzter Visite
CL Item
Ja, siehe AE-Bogen (Ja, siehe AE-Bogen)
CL Item
Nein (Nein)
Item
Änderung Begleitmedikation
text
Code List
Änderung Begleitmedikation
CL Item
Ja, siehe Concom. Medi.-Bogen (Ja, siehe Concom. Medi.-Bogen)
CL Item
Nein (Nein)
information medical condition
Item
Patient wurde erinnert wenn er während des Zeitraumes krank wird, neue Medikation einnimmt oder sogar einen Krankenhausaufenthalt hat sich bei uns umgehend zu melden
boolean
medical condition information staff member
Item
Patient wurde erinnert wenn er während des Zeitraumes krank wird, neue Medikation einnimmt oder sogar einen Krankenhausaufenthalt hat sich bei uns umgehend zu melden durch:
text
pregnancy test date
Item
Wenn weiblich und gebärfähig Schwangerschaftstest am:
date
Item
Schwangerschaftstest: Ergebnis
text
Code List
Schwangerschaftstest: Ergebnis
CL Item
positiv (positiv)
CL Item
negativ (negativ)
Item Group
II. Medikation
Drug Account entry
Item
Eintrag in den Drug Account (8 Tuben in einer Packung!)
boolean
medication number
Item
Medikamentennummer
text
instruction dosage medication
Item
Patient wurde instruiert 2mal täglich die Creme in der errechneten Dosis aufzutragen
boolean
instruction time medication
Item
Patient wurde instruiert Zeitabstand von 8 Std zw. 2 Applikationen einzuhalten
boolean
Item Group
Unterschrift
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
signature physician
Item
Unterschrift Prüfarzt
text

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