ID

28104

Beschreibung

NCT02695940 A Phase 2a, Proof of Concept Trial, Testing Twice Daily Application of LEO 124249 Ointment 30 mg/g in the Treatment of Mild to Moderate Inverse Psoriasis. Quelle: Prof. Dr. Dr. h.c. Thomas Luger University Hospital of Muenster Department of Dermatology

Stichworte

  1. 18.12.17 18.12.17 -
  2. 22.01.18 22.01.18 -
Rechteinhaber

Prof. Dr. Dr. h.c. Thomas Luger

Hochgeladen am

18. Dezember 2017

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Creative Commons BY-NC 3.0

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Visit 5 Psoriasis NCT02695940

Visit 5 Psoriasis NCT02695940

Administrative Daten
Beschreibung

Administrative Daten

Date
Beschreibung

Date

Datentyp

date

Pat. #
Beschreibung

Patient ID

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2348585
Die Fragenbögen an den Patienten ausgehändigt durch:
Beschreibung

questionnaires staff member

Datentyp

text

Fragebögen anschließend auf Vollständigkeit überprüft durch:
Beschreibung

control questionnaires staff member

Datentyp

text

Patiententagebuch kopiert durch:
Beschreibung

patient diary copy staff member

Datentyp

text

Rücknahme der Studienmedikation
Beschreibung

return study medication

Datentyp

boolean

Patient hat 12 Stunden vor der Visite Pflegeprodukte benutzt?
Beschreibung

usage care products

Datentyp

boolean

I. Medical History
Beschreibung

I. Medical History

a) Physical Examination ausgefüllt
Beschreibung

Physical Examination

Datentyp

boolean

b) Concomitant Medikation ausgefüllt
Beschreibung

Concomitant Medikation

Datentyp

boolean

c) PGA Score ausgefüllt
Beschreibung

Physician Global Assessment

Datentyp

boolean

d) TSS Sign Score ausgefüllt
Beschreibung

Total Sign Score

Datentyp

boolean

e) Überprüfung der Behandlungsareale (Körperregion u. Größe in cm²) ausgefüllt
Beschreibung

treated body regions

Datentyp

boolean

Blutwerte kontrolliert und abgezeichnet
Beschreibung

blood values

Datentyp

boolean

AEs seit letzter Visite
Beschreibung

adverse events

Datentyp

text

Änderung Begleitmedikation
Beschreibung

change concomitant medication

Datentyp

text

Patient wurde erinnert wenn er während des Zeitraumes krank wird, neue Medikation einnimmt oder sogar einen Krankenhausaufenthalt hat sich bei uns umgehend zu melden
Beschreibung

information medical condition

Datentyp

boolean

Patient wurde erinnert wenn er während des Zeitraumes krank wird, neue Medikation einnimmt oder sogar einen Krankenhausaufenthalt hat sich bei uns umgehend zu melden durch:
Beschreibung

medical condition information staff member

Datentyp

text

Wenn weiblich und gebärfähig Schwangerschaftstest am:
Beschreibung

pregnancy test date

Datentyp

date

Schwangerschaftstest: Ergebnis
Beschreibung

result pregnancy test

Datentyp

text

II. Medikation
Beschreibung

II. Medikation

Eintrag in den Drug Account (8 Tuben in einer Packung!)
Beschreibung

Drug Account entry

Datentyp

boolean

Medikamentennummer
Beschreibung

medication number

Datentyp

text

Patient wurde instruiert 2mal täglich die Creme in der errechneten Dosis aufzutragen
Beschreibung

instruction dosage medication

Datentyp

boolean

Patient wurde instruiert Zeitabstand von 8 Std zw. 2 Applikationen einzuhalten
Beschreibung

Patient wurde darauf hingewiesen, 12 Stunden vor der nächsten Visite keine Pflegeprodukte zu verwenden

Datentyp

boolean

Unterschrift
Beschreibung

Unterschrift

Datum
Beschreibung

Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Unterschrift Prüfarzt
Beschreibung

signature physician

Datentyp

text

Ähnliche Modelle

Visit 5 Psoriasis NCT02695940

Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Administrative Daten
Date
Item
Date
date
Patient ID
Item
Pat. #
text
C2348585 (UMLS CUI [1])
questionnaires staff member
Item
Die Fragenbögen an den Patienten ausgehändigt durch:
text
control questionnaires staff member
Item
Fragebögen anschließend auf Vollständigkeit überprüft durch:
text
patient diary copy staff member
Item
Patiententagebuch kopiert durch:
text
return study medication
Item
Rücknahme der Studienmedikation
boolean
usage care products
Item
Patient hat 12 Stunden vor der Visite Pflegeprodukte benutzt?
boolean
Item Group
I. Medical History
Physical Examination
Item
a) Physical Examination ausgefüllt
boolean
Concomitant Medikation
Item
b) Concomitant Medikation ausgefüllt
boolean
Physician Global Assessment
Item
c) PGA Score ausgefüllt
boolean
Total Sign Score
Item
d) TSS Sign Score ausgefüllt
boolean
treated body regions
Item
e) Überprüfung der Behandlungsareale (Körperregion u. Größe in cm²) ausgefüllt
boolean
blood values
Item
Blutwerte kontrolliert und abgezeichnet
boolean
Item
AEs seit letzter Visite
text
Code List
AEs seit letzter Visite
CL Item
Ja, siehe AE-Bogen (Ja, siehe AE-Bogen)
CL Item
Nein (Nein)
Item
Änderung Begleitmedikation
text
Code List
Änderung Begleitmedikation
CL Item
Ja, siehe Concom. Medi.-Bogen (Ja, siehe Concom. Medi.-Bogen)
CL Item
Nein (Nein)
information medical condition
Item
Patient wurde erinnert wenn er während des Zeitraumes krank wird, neue Medikation einnimmt oder sogar einen Krankenhausaufenthalt hat sich bei uns umgehend zu melden
boolean
medical condition information staff member
Item
Patient wurde erinnert wenn er während des Zeitraumes krank wird, neue Medikation einnimmt oder sogar einen Krankenhausaufenthalt hat sich bei uns umgehend zu melden durch:
text
pregnancy test date
Item
Wenn weiblich und gebärfähig Schwangerschaftstest am:
date
Item
Schwangerschaftstest: Ergebnis
text
Code List
Schwangerschaftstest: Ergebnis
CL Item
positiv (positiv)
CL Item
negativ (negativ)
Item Group
II. Medikation
Drug Account entry
Item
Eintrag in den Drug Account (8 Tuben in einer Packung!)
boolean
medication number
Item
Medikamentennummer
text
instruction dosage medication
Item
Patient wurde instruiert 2mal täglich die Creme in der errechneten Dosis aufzutragen
boolean
instruction time medication
Item
Patient wurde instruiert Zeitabstand von 8 Std zw. 2 Applikationen einzuhalten
boolean
Item Group
Unterschrift
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
signature physician
Item
Unterschrift Prüfarzt
text

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