ID
2275
Beschreibung
FS Radiation Therapy Oncology Group Phase III Randomized Study of Intermediate Risk Prostate Cancer Initial Follow-up Form for Acute RT Interstitial Brachytherapy With or Without External-Beam Radiation Therapy in Treating Patients With Prostate Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=AA892EFD-56AF-589E-E034-0003BA12F5E7
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Versionen (2)
- 19.09.12 19.09.12 -
- 19.03.15 19.03.15 - Martin Dugas
Hochgeladen am
19. September 2012
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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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NCT00063882 Follow-Up - FS Radiation Therapy Oncology Group Phase III Randomized Study of Intermediate Risk Prostate Cancer Initial Follow-up Form for Acute RT - 2058144v3.0
INSTRUCTIONS: Submit this form at the appropriate followup interval. Use -1 for unknown or not applicable unless otherwise specified in codetable. All dates to be reported mm-dd-yyyy unless otherwise indicated.
- StudyEvent: FS Radiation Therapy Oncology Group Phase III Randomized Study of Intermediate Risk Prostate Cancer Initial Follow-up Form for Acute RT
Beschreibung
Unnamed2
Beschreibung
RTOGStudy
Datentyp
text
Beschreibung
Case#
Datentyp
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Beschreibung
InstitutionName
Datentyp
text
Beschreibung
NCIInstitutionNumber
Datentyp
text
Beschreibung
PatientName,Last
Datentyp
text
Beschreibung
PatientName,First
Datentyp
text
Beschreibung
Unnamed3
Beschreibung
Unnamed4
Beschreibung
Patient'sVitalStatus
Datentyp
text
Beschreibung
DeathDate/LastContactDate
Datentyp
date
Beschreibung
DeathReason
Datentyp
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Beschreibung
PrimaryCauseDeathOtherReasonSpecify
Datentyp
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Alias
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Beschreibung
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Datentyp
text
Beschreibung
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Datentyp
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Alias
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- UMLS 2011AA ObjectClass
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- C0678257
Beschreibung
PerformanceStatus
Datentyp
text
Beschreibung
Follow-upPSAValue(s)
Datentyp
text
Beschreibung
AssessmentDate
Datentyp
date
Beschreibung
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Alias
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Beschreibung
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Datentyp
date
Beschreibung
ProgressionInd
Datentyp
text
Beschreibung
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Datentyp
text
Beschreibung
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Datentyp
date
Beschreibung
ProgressionPSAValue
Datentyp
double
Beschreibung
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Datentyp
text
Beschreibung
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Datentyp
date
Beschreibung
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Datentyp
text
Beschreibung
ProgressionInd,FirstDistant
Datentyp
text
Beschreibung
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Datentyp
date
Beschreibung
ProgressionSite,FirstDistant
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text
Beschreibung
AssessmentType
Datentyp
text
Beschreibung
AssessmentType
Datentyp
text
Beschreibung
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Datentyp
text
Beschreibung
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Beschreibung
Unnamed5
Beschreibung
Unnamed6
Beschreibung
RTOGStudy
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Beschreibung
Case#
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text
Beschreibung
InstitutionName
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text
Beschreibung
NCIInstitutionNumber
Datentyp
text
Beschreibung
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text
Beschreibung
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Datentyp
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Beschreibung
Unnamed7
Beschreibung
Non-ProtocolTherapyInd
Datentyp
text
Beschreibung
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Alias
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Beschreibung
Radiationtoothersites,specify(non-protocoltherapytype)
Datentyp
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Beschreibung
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Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
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- UMLS 2011AA ObjectClass
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Beschreibung
SurgicalprocedurerelatedtopreviousRT,specify(non-protocoltherapytype)
Datentyp
text
Beschreibung
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Datentyp
text
Beschreibung
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Datentyp
date
Beschreibung
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Datentyp
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Beschreibung
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Datentyp
text
Beschreibung
NewPrimarySite
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Beschreibung
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Alias
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- C0011008
Beschreibung
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Datentyp
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Beschreibung
Unnamed8
Beschreibung
Unnamed9
Beschreibung
RTOGStudy
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text
Beschreibung
Case#
Datentyp
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Beschreibung
InstitutionName
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Beschreibung
NCIInstitutionNumber
Datentyp
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Beschreibung
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Datentyp
text
Beschreibung
PatientName,First
Datentyp
text
Beschreibung
Unnamed10
Beschreibung
NEWORCONTINUINGTOXICITY(>SeverityGrade3)SINCETHELASTREPORT?
Datentyp
text
Beschreibung
IMTCODEADVERSEEVENTBASEDONCTEPTOXICITYTERM
Datentyp
text
Beschreibung
CTCAdverseEventTerm
Datentyp
text
Beschreibung
CTCAdverseEventCategory
Datentyp
text
Beschreibung
CTCAdverseEventGrade
Datentyp
text
Beschreibung
CTCAdverseEventReportBeginDate
Datentyp
date
Beschreibung
CTCAdverseEventAttributionCode
Datentyp
text
Beschreibung
CTCAdverseEventTerm,Other
Datentyp
text
Beschreibung
Specify
Datentyp
text
Beschreibung
Comments
Datentyp
text
Beschreibung
SignatureofPersonCompletingThisForm
Datentyp
text
Beschreibung
FormCompletionDate,Original
Datentyp
date
Beschreibung
Ccrr Module For Fs Radiation Therapy Oncology Group Phase Iii Randomized Study Of Intermediate Risk Prostate Cancer Initial Follow-up Form For Acute Rt
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