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16968
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ODM derived from: http://research.uic.edu/qip/toolbox/case-report-forms-crf. Template Name: Adverse Events. QIP Case Report Forms, UIC Quality Improvement CRF, Office of the Vice Chancellor for Research. Center for Clinical and Translational Science, UIC University of Illinois at Chicago.
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http://research.uic.edu/qip/toolbox/case-report-forms-crf
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- 17/08/2016 17/08/2016 -
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17 août 2016
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Adverse Events: UIC Quality Improvement CRF
Adverse Events: UIC Quality Improvement CRF
- StudyEvent: ODM
Description
Adverse Events
Description
Event Description
Type de données
text
Description
Start Date
Type de données
date
Description
1= Mild 2= Moderate 3= Severe
Type de données
integer
Description
Action Taken
Type de données
boolean
Description
Action Taken: Discontinued permanently
Type de données
boolean
Description
Action Taken
Type de données
boolean
Description
Action Taken
Type de données
boolean
Description
Action Taken
Type de données
boolean
Description
Action Taken
Type de données
boolean
Description
1= Resolved, No Sequelae 2= AE still present - no treatment 3= AE still present - being treated 4= Residual effects present - not treated 5= Residual effects present - treated 6= Death 7= Unknown
Type de données
integer
Description
Stop Date
Type de données
date
Description
OR: Continuing
Type de données
boolean
Description
Event Analysis: Relationship to Study Intervention (see Description)
Type de données
text
Description
Event Analysis: Expected?
Type de données
text
Description
Event Analysis: Serious Adverse Event?
Type de données
text
Description
PI Initials
Type de données
text
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- StudyEvent: ODM