ID

1330

Descrizione

CALGB: 80203 DERMATOLOGY SPECIFIC QUALITY-OF-LIFE QUESTIONNAIRE (DSQL) Fluorouracil and Leucovorin Plus Either Irinotecan or Oxaliplatin With or Without Cetuximab in Treating Patients With Previously Untreated Metastatic Adenocarcinoma of the Colon or Rectum Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=BFD6186C-9F1B-3753-E034-0003BA12F5E7

collegamento

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=BFD6186C-9F1B-3753-E034-0003BA12F5E7

Keywords

versioni (2)
  1. 27/08/12 27/08/12 -
  2. 14/07/17 14/07/17 - Martin Dugas
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27 agosto 2012

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Colorectal Cancer NCT00077233 Toxicity - CALGB: 80203 DERMATOLOGY SPECIFIC QUALITY-OF-LIFE QUESTIONNAIRE (DSQL) - 2170988v3.0

Inglese

No Instruction available.

1 moduli  
  1. StudyEvent: CALGB: 80203 DERMATOLOGY SPECIFIC QUALITY-OF-LIFE QUESTIONNAIRE (DSQL)
    1. No Instruction available.
Cetuximab Skin Toxicities
Descrizione

Cetuximab Skin Toxicities

Mark with an X if there are none
Descrizione

MarkwithanXiftherearenone

Tipo di dati

text

MedDRA
Descrizione

MedDRA

Tipo di dati

text

Adverse event term
Descrizione

Adverseeventterm

Tipo di dati

text

Other, specify
Descrizione

Other,specify

Tipo di dati

text

Adverse event grade
Descrizione

Adverseeventgrade

Tipo di dati

text

Cetuximab Dose Modification
Descrizione

CetuximabDoseModification

Tipo di dati

text

Adverse event onset date
Descrizione

Adverseeventonsetdate

Tipo di dati

text

Adverse event end date
Descrizione

Adverseeventenddate

Tipo di dati

text

If ongoing mark with an X
Descrizione

IfongoingmarkwithanX

Tipo di dati

text

Completed by
Descrizione

Completedby

Tipo di dati

text

Date form originally completed
Descrizione

Dateformoriginallycompleted

Tipo di dati

text

Ccrr Module For Calgb: 80203 Dermatology Specific Quality-of-life Questionnaire (dsql)
Descrizione

Ccrr Module For Calgb: 80203 Dermatology Specific Quality-of-life Questionnaire (dsql)

Patient Initials
Descrizione

PatientInitials

Tipo di dati

text

Patient Hospital No.
Descrizione

PatientHospitalNo.

Tipo di dati

text

Institution/Affiliate
Descrizione

Institution/Affiliate

Tipo di dati

text

Participating Group
Descrizione

ParticipatingGroup

Tipo di dati

text

Participating Group Protocol No.
Descrizione

ParticipatingGroupProtocolNo.

Tipo di dati

text

Participating Group Patient ID
Descrizione

ParticipatingGroupPatientID

Tipo di dati

text

CALGB Study No.
Descrizione

CALGBStudyNo.

Tipo di dati

text

CALGB Patient ID
Descrizione

CALGBPatientID

Tipo di dati

text

From
Descrizione

From

Tipo di dati

text

To
Descrizione

To

Tipo di dati

text

Are data amended
Descrizione

Aredataamended

Tipo di dati

text

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No Instruction available.

1 moduli
  1. StudyEvent: CALGB: 80203 DERMATOLOGY SPECIFIC QUALITY-OF-LIFE QUESTIONNAIRE (DSQL)
    1. No Instruction available.
Name
genere
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo di dati
Alias
Item Group
Cetuximab Skin Toxicities
MarkwithanXiftherearenone
Item
Mark with an X if there are none
text
MedDRA
Item
MedDRA
text
Item
Adverse event term
text
CL.1
Code List
Adverse event term
CL Item
Rash/desquamation (Rash/desquamation)
CL Item
Pruritus (Pruritus)
CL Item
Erithema multiforme (Erithema multiforme)
CL Item
Nail changes (Nail changes)
CL Item
Dry skin (Dry skin)
CL Item
Other, specify (Other, specify)
Other,specify
Item
Other, specify
text
Item
Adverse event grade
text
CL.2
Code List
Adverse event grade
CL Item
1 (1)
CL Item
2 (2)
CL Item
3 (3)
CL Item
4 (4)
CL Item
5 (5)
Item
Cetuximab Dose Modification
text
CL.3
Code List
Cetuximab Dose Modification
CL Item
Dose held (Dose held)
CL Item
Dose reduced (Dose reduced)
CL Item
Drug discontinued (Drug discontinued)
Adverseeventonsetdate
Item
Adverse event onset date
text
Adverseeventenddate
Item
Adverse event end date
text
IfongoingmarkwithanX
Item
If ongoing mark with an X
text
Completedby
Item
Completed by
text
Dateformoriginallycompleted
Item
Date form originally completed
text
Item Group
Ccrr Module For Calgb: 80203 Dermatology Specific Quality-of-life Questionnaire (dsql)
PatientInitials
Item
Patient Initials
text
PatientHospitalNo.
Item
Patient Hospital No.
text
Institution/Affiliate
Item
Institution/Affiliate
text
ParticipatingGroup
Item
Participating Group
text
ParticipatingGroupProtocolNo.
Item
Participating Group Protocol No.
text
ParticipatingGroupPatientID
Item
Participating Group Patient ID
text
CALGBStudyNo.
Item
CALGB Study No.
text
CALGBPatientID
Item
CALGB Patient ID
text
From
Item
From
text
To
Item
To
text
Item
Are data amended
text
CL.4
Code List
Are data amended
CL Item
Yes (Yes)
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