ID

1330

Descripción

CALGB: 80203 DERMATOLOGY SPECIFIC QUALITY-OF-LIFE QUESTIONNAIRE (DSQL) Fluorouracil and Leucovorin Plus Either Irinotecan or Oxaliplatin With or Without Cetuximab in Treating Patients With Previously Untreated Metastatic Adenocarcinoma of the Colon or Rectum Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=BFD6186C-9F1B-3753-E034-0003BA12F5E7

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=BFD6186C-9F1B-3753-E034-0003BA12F5E7

Palabras clave

Versiones (2)
  1. 27/8/12 27/8/12 -
  2. 14/7/17 14/7/17 - Martin Dugas
Subido en

27 de agosto de 2012

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Colorectal Cancer NCT00077233 Toxicity - CALGB: 80203 DERMATOLOGY SPECIFIC QUALITY-OF-LIFE QUESTIONNAIRE (DSQL) - 2170988v3.0

Inglés

No Instruction available.

1 formularios  
  1. StudyEvent: CALGB: 80203 DERMATOLOGY SPECIFIC QUALITY-OF-LIFE QUESTIONNAIRE (DSQL)
    1. No Instruction available.
Cetuximab Skin Toxicities
Descripción

Cetuximab Skin Toxicities

Mark with an X if there are none
Descripción

MarkwithanXiftherearenone

Tipo de datos

text

MedDRA
Descripción

MedDRA

Tipo de datos

text

Adverse event term
Descripción

Adverseeventterm

Tipo de datos

text

Other, specify
Descripción

Other,specify

Tipo de datos

text

Adverse event grade
Descripción

Adverseeventgrade

Tipo de datos

text

Cetuximab Dose Modification
Descripción

CetuximabDoseModification

Tipo de datos

text

Adverse event onset date
Descripción

Adverseeventonsetdate

Tipo de datos

text

Adverse event end date
Descripción

Adverseeventenddate

Tipo de datos

text

If ongoing mark with an X
Descripción

IfongoingmarkwithanX

Tipo de datos

text

Completed by
Descripción

Completedby

Tipo de datos

text

Date form originally completed
Descripción

Dateformoriginallycompleted

Tipo de datos

text

Ccrr Module For Calgb: 80203 Dermatology Specific Quality-of-life Questionnaire (dsql)
Descripción

Ccrr Module For Calgb: 80203 Dermatology Specific Quality-of-life Questionnaire (dsql)

Patient Initials
Descripción

PatientInitials

Tipo de datos

text

Patient Hospital No.
Descripción

PatientHospitalNo.

Tipo de datos

text

Institution/Affiliate
Descripción

Institution/Affiliate

Tipo de datos

text

Participating Group
Descripción

ParticipatingGroup

Tipo de datos

text

Participating Group Protocol No.
Descripción

ParticipatingGroupProtocolNo.

Tipo de datos

text

Participating Group Patient ID
Descripción

ParticipatingGroupPatientID

Tipo de datos

text

CALGB Study No.
Descripción

CALGBStudyNo.

Tipo de datos

text

CALGB Patient ID
Descripción

CALGBPatientID

Tipo de datos

text

From
Descripción

From

Tipo de datos

text

To
Descripción

To

Tipo de datos

text

Are data amended
Descripción

Aredataamended

Tipo de datos

text

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Similar models

No Instruction available.

1 formularios
  1. StudyEvent: CALGB: 80203 DERMATOLOGY SPECIFIC QUALITY-OF-LIFE QUESTIONNAIRE (DSQL)
    1. No Instruction available.
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de datos
Alias
Item Group
Cetuximab Skin Toxicities
MarkwithanXiftherearenone
Item
Mark with an X if there are none
text
MedDRA
Item
MedDRA
text
Item
Adverse event term
text
CL.1
Code List
Adverse event term
CL Item
Rash/desquamation (Rash/desquamation)
CL Item
Pruritus (Pruritus)
CL Item
Erithema multiforme (Erithema multiforme)
CL Item
Nail changes (Nail changes)
CL Item
Dry skin (Dry skin)
CL Item
Other, specify (Other, specify)
Other,specify
Item
Other, specify
text
Item
Adverse event grade
text
CL.2
Code List
Adverse event grade
CL Item
1 (1)
CL Item
2 (2)
CL Item
3 (3)
CL Item
4 (4)
CL Item
5 (5)
Item
Cetuximab Dose Modification
text
CL.3
Code List
Cetuximab Dose Modification
CL Item
Dose held (Dose held)
CL Item
Dose reduced (Dose reduced)
CL Item
Drug discontinued (Drug discontinued)
Adverseeventonsetdate
Item
Adverse event onset date
text
Adverseeventenddate
Item
Adverse event end date
text
IfongoingmarkwithanX
Item
If ongoing mark with an X
text
Completedby
Item
Completed by
text
Dateformoriginallycompleted
Item
Date form originally completed
text
Item Group
Ccrr Module For Calgb: 80203 Dermatology Specific Quality-of-life Questionnaire (dsql)
PatientInitials
Item
Patient Initials
text
PatientHospitalNo.
Item
Patient Hospital No.
text
Institution/Affiliate
Item
Institution/Affiliate
text
ParticipatingGroup
Item
Participating Group
text
ParticipatingGroupProtocolNo.
Item
Participating Group Protocol No.
text
ParticipatingGroupPatientID
Item
Participating Group Patient ID
text
CALGBStudyNo.
Item
CALGB Study No.
text
CALGBPatientID
Item
CALGB Patient ID
text
From
Item
From
text
To
Item
To
text
Item
Are data amended
text
CL.4
Code List
Are data amended
CL Item
Yes (Yes)
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