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1330

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CALGB: 80203 DERMATOLOGY SPECIFIC QUALITY-OF-LIFE QUESTIONNAIRE (DSQL) Fluorouracil and Leucovorin Plus Either Irinotecan or Oxaliplatin With or Without Cetuximab in Treating Patients With Previously Untreated Metastatic Adenocarcinoma of the Colon or Rectum Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=BFD6186C-9F1B-3753-E034-0003BA12F5E7

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27 août 2012

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Colorectal Cancer NCT00077233 Toxicity - CALGB: 80203 DERMATOLOGY SPECIFIC QUALITY-OF-LIFE QUESTIONNAIRE (DSQL) - 2170988v3.0

Anglais

No Instruction available.

1 Formulaires  
  1. StudyEvent: CALGB: 80203 DERMATOLOGY SPECIFIC QUALITY-OF-LIFE QUESTIONNAIRE (DSQL)
    1. No Instruction available.
Cetuximab Skin Toxicities
Description

Cetuximab Skin Toxicities

Mark with an X if there are none
Description

MarkwithanXiftherearenone

Type de données

text

MedDRA
Description

MedDRA

Type de données

text

Adverse event term
Description

Adverseeventterm

Type de données

text

Other, specify
Description

Other,specify

Type de données

text

Adverse event grade
Description

Adverseeventgrade

Type de données

text

Cetuximab Dose Modification
Description

CetuximabDoseModification

Type de données

text

Adverse event onset date
Description

Adverseeventonsetdate

Type de données

text

Adverse event end date
Description

Adverseeventenddate

Type de données

text

If ongoing mark with an X
Description

IfongoingmarkwithanX

Type de données

text

Completed by
Description

Completedby

Type de données

text

Date form originally completed
Description

Dateformoriginallycompleted

Type de données

text

Ccrr Module For Calgb: 80203 Dermatology Specific Quality-of-life Questionnaire (dsql)
Description

Ccrr Module For Calgb: 80203 Dermatology Specific Quality-of-life Questionnaire (dsql)

Patient Initials
Description

PatientInitials

Type de données

text

Patient Hospital No.
Description

PatientHospitalNo.

Type de données

text

Institution/Affiliate
Description

Institution/Affiliate

Type de données

text

Participating Group
Description

ParticipatingGroup

Type de données

text

Participating Group Protocol No.
Description

ParticipatingGroupProtocolNo.

Type de données

text

Participating Group Patient ID
Description

ParticipatingGroupPatientID

Type de données

text

CALGB Study No.
Description

CALGBStudyNo.

Type de données

text

CALGB Patient ID
Description

CALGBPatientID

Type de données

text

From
Description

From

Type de données

text

To
Description

To

Type de données

text

Are data amended
Description

Aredataamended

Type de données

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No Instruction available.

1 Formulaires
  1. StudyEvent: CALGB: 80203 DERMATOLOGY SPECIFIC QUALITY-OF-LIFE QUESTIONNAIRE (DSQL)
    1. No Instruction available.
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Type de données
Alias
Item Group
Cetuximab Skin Toxicities
MarkwithanXiftherearenone
Item
Mark with an X if there are none
text
MedDRA
Item
MedDRA
text
Item
Adverse event term
text
CL.1
Code List
Adverse event term
CL Item
Rash/desquamation (Rash/desquamation)
CL Item
Pruritus (Pruritus)
CL Item
Erithema multiforme (Erithema multiforme)
CL Item
Nail changes (Nail changes)
CL Item
Dry skin (Dry skin)
CL Item
Other, specify (Other, specify)
Other,specify
Item
Other, specify
text
Item
Adverse event grade
text
CL.2
Code List
Adverse event grade
CL Item
1 (1)
CL Item
2 (2)
CL Item
3 (3)
CL Item
4 (4)
CL Item
5 (5)
Item
Cetuximab Dose Modification
text
CL.3
Code List
Cetuximab Dose Modification
CL Item
Dose held (Dose held)
CL Item
Dose reduced (Dose reduced)
CL Item
Drug discontinued (Drug discontinued)
Adverseeventonsetdate
Item
Adverse event onset date
text
Adverseeventenddate
Item
Adverse event end date
text
IfongoingmarkwithanX
Item
If ongoing mark with an X
text
Completedby
Item
Completed by
text
Dateformoriginallycompleted
Item
Date form originally completed
text
Item Group
Ccrr Module For Calgb: 80203 Dermatology Specific Quality-of-life Questionnaire (dsql)
PatientInitials
Item
Patient Initials
text
PatientHospitalNo.
Item
Patient Hospital No.
text
Institution/Affiliate
Item
Institution/Affiliate
text
ParticipatingGroup
Item
Participating Group
text
ParticipatingGroupProtocolNo.
Item
Participating Group Protocol No.
text
ParticipatingGroupPatientID
Item
Participating Group Patient ID
text
CALGBStudyNo.
Item
CALGB Study No.
text
CALGBPatientID
Item
CALGB Patient ID
text
From
Item
From
text
To
Item
To
text
Item
Are data amended
text
CL.4
Code List
Are data amended
CL Item
Yes (Yes)
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