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1330

Beschreibung

CALGB: 80203 DERMATOLOGY SPECIFIC QUALITY-OF-LIFE QUESTIONNAIRE (DSQL) Fluorouracil and Leucovorin Plus Either Irinotecan or Oxaliplatin With or Without Cetuximab in Treating Patients With Previously Untreated Metastatic Adenocarcinoma of the Colon or Rectum Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=BFD6186C-9F1B-3753-E034-0003BA12F5E7

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=BFD6186C-9F1B-3753-E034-0003BA12F5E7

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Versionen (2)
  1. 27.08.12 27.08.12 -
  2. 14.07.17 14.07.17 - Martin Dugas
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27. August 2012

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Colorectal Cancer NCT00077233 Toxicity - CALGB: 80203 DERMATOLOGY SPECIFIC QUALITY-OF-LIFE QUESTIONNAIRE (DSQL) - 2170988v3.0

Englisch

No Instruction available.

1 Formulare  
  1. StudyEvent: CALGB: 80203 DERMATOLOGY SPECIFIC QUALITY-OF-LIFE QUESTIONNAIRE (DSQL)
    1. No Instruction available.
Cetuximab Skin Toxicities
Beschreibung

Cetuximab Skin Toxicities

Mark with an X if there are none
Beschreibung

MarkwithanXiftherearenone

Datentyp

text

MedDRA
Beschreibung

MedDRA

Datentyp

text

Adverse event term
Beschreibung

Adverseeventterm

Datentyp

text

Other, specify
Beschreibung

Other,specify

Datentyp

text

Adverse event grade
Beschreibung

Adverseeventgrade

Datentyp

text

Cetuximab Dose Modification
Beschreibung

CetuximabDoseModification

Datentyp

text

Adverse event onset date
Beschreibung

Adverseeventonsetdate

Datentyp

text

Adverse event end date
Beschreibung

Adverseeventenddate

Datentyp

text

If ongoing mark with an X
Beschreibung

IfongoingmarkwithanX

Datentyp

text

Completed by
Beschreibung

Completedby

Datentyp

text

Date form originally completed
Beschreibung

Dateformoriginallycompleted

Datentyp

text

Ccrr Module For Calgb: 80203 Dermatology Specific Quality-of-life Questionnaire (dsql)
Beschreibung

Ccrr Module For Calgb: 80203 Dermatology Specific Quality-of-life Questionnaire (dsql)

Patient Initials
Beschreibung

PatientInitials

Datentyp

text

Patient Hospital No.
Beschreibung

PatientHospitalNo.

Datentyp

text

Institution/Affiliate
Beschreibung

Institution/Affiliate

Datentyp

text

Participating Group
Beschreibung

ParticipatingGroup

Datentyp

text

Participating Group Protocol No.
Beschreibung

ParticipatingGroupProtocolNo.

Datentyp

text

Participating Group Patient ID
Beschreibung

ParticipatingGroupPatientID

Datentyp

text

CALGB Study No.
Beschreibung

CALGBStudyNo.

Datentyp

text

CALGB Patient ID
Beschreibung

CALGBPatientID

Datentyp

text

From
Beschreibung

From

Datentyp

text

To
Beschreibung

To

Datentyp

text

Are data amended
Beschreibung

Aredataamended

Datentyp

text

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No Instruction available.

1 Formulare
  1. StudyEvent: CALGB: 80203 DERMATOLOGY SPECIFIC QUALITY-OF-LIFE QUESTIONNAIRE (DSQL)
    1. No Instruction available.
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Cetuximab Skin Toxicities
MarkwithanXiftherearenone
Item
Mark with an X if there are none
text
MedDRA
Item
MedDRA
text
Item
Adverse event term
text
CL.1
Code List
Adverse event term
CL Item
Rash/desquamation (Rash/desquamation)
CL Item
Pruritus (Pruritus)
CL Item
Erithema multiforme (Erithema multiforme)
CL Item
Nail changes (Nail changes)
CL Item
Dry skin (Dry skin)
CL Item
Other, specify (Other, specify)
Other,specify
Item
Other, specify
text
Item
Adverse event grade
text
CL.2
Code List
Adverse event grade
CL Item
1 (1)
CL Item
2 (2)
CL Item
3 (3)
CL Item
4 (4)
CL Item
5 (5)
Item
Cetuximab Dose Modification
text
CL.3
Code List
Cetuximab Dose Modification
CL Item
Dose held (Dose held)
CL Item
Dose reduced (Dose reduced)
CL Item
Drug discontinued (Drug discontinued)
Adverseeventonsetdate
Item
Adverse event onset date
text
Adverseeventenddate
Item
Adverse event end date
text
IfongoingmarkwithanX
Item
If ongoing mark with an X
text
Completedby
Item
Completed by
text
Dateformoriginallycompleted
Item
Date form originally completed
text
Item Group
Ccrr Module For Calgb: 80203 Dermatology Specific Quality-of-life Questionnaire (dsql)
PatientInitials
Item
Patient Initials
text
PatientHospitalNo.
Item
Patient Hospital No.
text
Institution/Affiliate
Item
Institution/Affiliate
text
ParticipatingGroup
Item
Participating Group
text
ParticipatingGroupProtocolNo.
Item
Participating Group Protocol No.
text
ParticipatingGroupPatientID
Item
Participating Group Patient ID
text
CALGBStudyNo.
Item
CALGB Study No.
text
CALGBPatientID
Item
CALGB Patient ID
text
From
Item
From
text
To
Item
To
text
Item
Are data amended
text
CL.4
Code List
Are data amended
CL Item
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