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Helping Alliance Questionnaire (HAq-II) - Therapist Version

- 14/05/19 - 2 Formulaires, 1 Groupe Item, 19 Eléments de données, 1 Langue
Groupe Item: Therapist questions
This questionnaire collects data from both the therapist and patient to measure the strength of the bond between therapist and patient, called the "therapeutic alliance." https://www.med.upenn.edu/cpr/instruments.html Luborsky et al. The Revised Helping Alliance Questionnaire (HAq-II) : Psychometric Properties. J Psychother Pract Res. 1996 (Copyright: Luborsky et al.)

Patient Version

1 Groupe Item 19 Eléments de données

KBV Application for Psychotherapy PTV 1 - KBV Antrag des Versicherten auf Psychotherapie PTV 1

- 16/10/17 - 1 Formulaire, 5 Groupes Item, 26 Eléments de données, 1 Langue
Groupes Item: Header, Patient Data, Insurance Data, Application, Signature
Muster 1 - Antrag des Versicherten auf Psychotherapie (Freigabe 24.01.2017). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Template 1 - Application for Psychotherapy (Release Date: 01-24-17). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

KBV Therapists statement to patients application PTV 2 - KBV Angaben des Therapeuten zum Antrag des Versicherten PTV 2

- 16/10/17 - 1 Formulaire, 7 Groupes Item, 35 Eléments de données, 1 Langue
Groupes Item: Signature, Application for Psychotherapy, only first applications, for longterm applications, Amount of therapy until now, Surveyors statement, Signature
Muster 2 - Angaben des Therapeuten zum Antrag des Versicherten (Freigabe 24.01.2017). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Template 2 - Therapists statement to patients application (Release Date: 01-24-17). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

KBV Order for review PTV 4 - KBV Auftrag zur Begutachtung PTV 4

- 16/10/17 - 1 Formulaire, 7 Groupes Item, 46 Eléments de données, 1 Langue
Groupes Item: Surveyor name and address, Insurance case administration, Insurance Data, Application for Psychotherapy, Surveyors statement, Additional patient information, Signature
Muster 4 - Auftrag zur Begutachtung (Freigabe 24.01.2017). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Template 4 - Order for review (Release Date: 01-24-17). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

KBV Records for the surveyor PTV 8

- 14/10/17 - 1 Formulaire, 5 Groupes Item, 12 Eléments de données, 1 Langue
Groupes Item: Insurance Data, Insurance case administration, Records to surveyor, Content, Signature
Muster 8 - SUnterlagen für den Gutachter (Freigabe 24.01.2017). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Template 8 - Records for the surveyor (Release Date: 01-24-17). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

KBV Order for review PTV 4 - KBV Auftrag zur Begutachtung PTV 4

- 14/10/17 - 1 Formulaire, 7 Groupes Item, 46 Eléments de données, 1 Langue
Groupes Item: Surveyor name and address, Insurance case administration, Insurance Data, Application for Psychotherapy, Surveyors statement, Additional patient information, Signature
Muster 4 - Auftrag zur Begutachtung (Freigabe 24.01.2017). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Template 4 - Order for review (Release Date: 01-24-17). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

KBV Surveyors report PTV 5 - KBV Stellungnahme des Gutachters PTV 5

- 14/10/17 - 1 Formulaire, 6 Groupes Item, 30 Eléments de données, 1 Langue
Groupes Item: Surveyor name and address, Insurance case administration, Insurance Data, Report, Brief Explanation in case of missing requirements, Signature
Muster 5 - Stellungnahme des Gutachters (Freigabe 24.01.2017). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Template 5 - Surveyors report (Release Date: 01-24-17). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

KBV Patient information for outpatient psychotherapy PTV 11 - KBV Individuelle Patienteninformation zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde PTV 11

- 14/10/17 - 1 Formulaire, 5 Groupes Item, 40 Eléments de données, 1 Langue
Groupes Item: Header, Patient information for outpatient psychotherapy, Result of psychotherapy, Recommendation for further treatment, Patients Declaration
Muster 11 - Individuelle Patienteninformation zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde (Freigabe 24.01.2017). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Template 11 - Patient information for outpatient psychotherapy (Release Date: 01-24-17). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

KBV Acute Treatment or Cessation of Psychotherapy PTV 12 - KBV Anzeige der Akutbehandlung oder Beendigung einer Psychotherapie PTV 12

- 14/10/17 - 1 Formulaire, 6 Groupes Item, 36 Eléments de données, 1 Langue
Groupes Item: Header, Insurance Data, Patient Data, acute treatment, Patients Declaration, End of Treatment
Muster 12 - Anzeige der Akutbehandlung oder Beendigung einer Psychotherapie (Freigabe 24.01.2017). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Template 12 - Acute Treatment or Cessation of Psychotherapy (Release Date: 01-24-17). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

KBV Consultation Report Template 22 - KBV Consultation Report Template 22c

- 07/09/17 - 4 Formulaires, 3 Groupes Item, 20 Eléments de données, 1 Langue
Groupes Item: Header, Requesting physician, Consultation report
Muster 22 - Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie durch Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsycho therapeuten (Freigabe 01.09.2014). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 22 - Consultation Report (Released 09-01-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

KBV Consultation Report Template 22b

2 Groupes Item 11 Eléments de données

KBV Consultation Report Template 22d

1 Groupe Item 4 Eléments de données

KBV Consultation Report Template 22a

3 Groupes Item 20 Eléments de données

KBV Referral to investigate somatic causes before starting psychotherapy Template 7

- 06/09/17 - 1 Formulaire, 2 Groupes Item, 14 Eléments de données, 1 Langue
Groupes Item: Header, Medical information
Muster 7 - Überweisung vor Aufnahme einer Psychotherapie zur Abklärung somatischer Ursachen (Freigabe: 01.09.2014) - 10.2014, Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

KBV Billing documentation Template 5

- 06/09/17 - 1 Formulaire, 4 Groupes Item, 25 Eléments de données, 1 Langue
Groupes Item: Header, Billing documentation, Service code by date, Footer
Muster 5 - Abrechnungsschein ambulante Behandlung, belegärztliche Behandlung, Abklärung somatischer Ursachen vor Aufnahme einer Psychotherapie, anerkannte Psychotherapie (Freigabe: 01.09.2014) - 10.2014, Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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