ID

26321

Description

Muster 2 - Angaben des Therapeuten zum Antrag des Versicherten (Freigabe 24.01.2017). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Template 2 - Therapists statement to patients application (Release Date: 01-24-17). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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October 16, 2017

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Creative Commons BY-NC 3.0
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KBV Therapists statement to patients application PTV 2

German

KBV Angaben des Therapeuten zum Antrag des Versicherten PTV 2

1 forms  
Erklärung des Patienten
Description

Erklärung des Patienten

Ausstellungsdatum
Description

completion date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0850287
Unterschrift des Patienten und ggf. der gesetzlichen Vertreter
Description

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass der Therapeut die zur Prüfung des Antrags notwendigen Angaben, insbesondere zur Feststellung der Erkrankung, zu vorangegangenen Behandlungen und Begutachtungen sowie zur Wahl des Behandlungsverfahrens, der Krankenkasse und ggf. dem Gutachter mitteilt.

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1519316
UMLS CUI [1,2]
C0030705
Antrag des Patienten auf Psychotherapie
Description

Antrag des Patienten auf Psychotherapie

Altersgruppe
Description

for adults or children

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C1171177
Therapieverfahren
Description

type of Psychotherapy

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Therapiedauer
Description

brief Psychotherapy

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0033970
Therapiesetting
Description

number of participants

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0679647
Für die KZT1, KZT2 oder LZT in diesem Bewilligungsschritt werden beantragt
Description

therapy unit brief or longterm pt

Data type

integer

Measurement units
  • Therapieeinheiten
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0439148
Therapieeinheiten
mit GOP des EBM
Description

Uniform rating scale 1

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
,
Description

Uniform rating scale 2

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
,
Description

Uniform rating scale 3

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
Für den Einbezug von Bezugspersonen in diesem Bewilligungsschritt werden beantragt
Description

therapy unit other

Data type

integer

Measurement units
  • Therapieeinheiten
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0439148
Therapieeinheiten
mit GOP des EBM
Description

Uniform rating scale 1

Data type

integer

Measurement units
  • B
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
B
,
Description

Uniform rating scale 2

Data type

integer

Measurement units
  • B
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
B
Bei Erstanträgen angeben:
Description

Bei Erstanträgen angeben:

Vor der jetzigen Behandlung wurde innerhalb der letzten 2 Jahre bereits eine KZT1, KZT2 oder LZT durchgeführt
Description

prior psychotherapy

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1514463
UMLS CUI [1,2]
C0033968
Durchführung von zwei probatorischen Sitzungen:
Description

psychotherapy test session

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0481503
1. Sitzung am
Description

psychotherapy test session date 1

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0481503
UMLS CUI [1,2]
C0011008
2. Sitzung am
Description

psychotherapy test session date 2

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0481503
UMLS CUI [1,2]
C0011008
Bei Anträgen auf LZT angeben:
Description

Bei Anträgen auf LZT angeben:

Soll nach Abschluss der Behandlung eine Rezidivprophylaxe durchgefürt werden
Description

prevention of relapse

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0679867
wenn ja, mit voraussichtlich
Description

relapse prevention therapy units

Data type

integer

Measurement units
  • Therapieeinheiten
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0679867
UMLS CUI [1,2]
C0033968
UMLS CUI [1,3]
C0439148
Therapieeinheiten
Bisheriger Behandlungsumfang des Patienten
Description

Bisheriger Behandlungsumfang des Patienten

Therapieeinheiten in der KZT1, KZT2 und LZT als Einzelbehandlung
Description

therapy units in individual therapy

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0204525
UMLS CUI [1,2]
C0439148
individual therapy Uniform rating scale 1
Description

individual therapy Uniform rating scale 1

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0204525
UMLS CUI [1,2]
C0681889
UMLS CUI [1,3]
C0205375
individual therapy Uniform rating scale 2
Description

individual therapy Uniform rating scale 2

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0204525
UMLS CUI [1,2]
C0681889
UMLS CUI [1,3]
C0205375
individual therapy Uniform rating scale 3
Description

individual therapy Uniform rating scale 3

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0204525
UMLS CUI [1,2]
C0681889
UMLS CUI [1,3]
C0205375
individual therapy Uniform rating scale 4
Description

individual therapy Uniform rating scale 4

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0204525
UMLS CUI [1,2]
C0681889
UMLS CUI [1,3]
C0205375
Therapieeinheiten in der KZT1, KZT2 und LZT als Gruppenbehandlung
Description

therapy units in group therapy

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033971
UMLS CUI [1,2]
C0439148
group therapy Uniform rating scale 1
Description

group therapy Uniform rating scale 1

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033971
UMLS CUI [1,2]
C0681889
UMLS CUI [1,3]
C0205375
group therapy Uniform rating scale 2
Description

group therapy Uniform rating scale 2

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033971
UMLS CUI [1,2]
C0681889
UMLS CUI [1,3]
C0205375
group therapy Uniform rating scale 3
Description

group therapy Uniform rating scale 3

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033971
UMLS CUI [1,2]
C0681889
UMLS CUI [1,3]
C0205375
group therapy Uniform rating scale 4
Description

group therapy Uniform rating scale 4

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033971
UMLS CUI [1,2]
C0681889
UMLS CUI [1,3]
C0205375
Therapieeinheiten in der Akutbehandlung
Description

therapy units in acute therapy

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0205178
UMLS CUI [1,3]
C0439148
Letzte gutachterliche Stellungnahme
Description

Letzte gutachterliche Stellungnahme

Name des Gutachters
Description

surveyor

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0334789
Datum der Stellungnahme
Description

date of statement

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2826828
Erklärung des Therapeuten
Description

Erklärung des Therapeuten

Ich führe die beantragte Psychotherapie nach den jeweils geltenden Bestimmungen der vertragsärztlichen Versorgung durch und habe von der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung die hierfür erforderliche Abrechnungsgenehmigung.
Description

approval for therapy

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2346845
UMLS CUI [1,2]
C0033968
Ausstellungsdatum
Description

Date of completion

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0850287
Stempel / Unterschrift des Therapeuten bzw. Ambulanz gemäß § 117 Abs. 3 SGB V
Description

physician signature

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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Similar models

KBV Angaben des Therapeuten zum Antrag des Versicherten PTV 2

1 forms
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
Erklärung des Patienten
completion date
Item
Ausstellungsdatum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Patient signature
Item
Unterschrift des Patienten und ggf. der gesetzlichen Vertreter
text
C1519316 (UMLS CUI [1,1])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Antrag des Patienten auf Psychotherapie
Item
Altersgruppe
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C1171177 (UMLS CUI [1,2])
Psychotherapy, Brief
Code List
Altersgruppe
CL Item
für Erwachsene (Erw) (1)
CL Item
für Kinder und Jugendliche (KiJu) (2)
Item
Therapieverfahren
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
Psychotherapy, Brief
Code List
Therapieverfahren
CL Item
Analytische Psychotherapie (AP) (1)
CL Item
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (TP) (2)
CL Item
Verhaltenstherapie (VT) (3)
Item
Therapiedauer
integer
C0033970 (UMLS CUI [1])
Psychotherapy, Brief
Code List
Therapiedauer
CL Item
Kurzzeittherapie 1 (KZT 1) (1)
CL Item
Kurzzeittherapie 2 (KZT 2) (2)
CL Item
Langzeittherapie (LZT) als Erstantrag (3)
CL Item
Langzeittherapie (LZT) als Umwandlung (4)
CL Item
Langzeittherapie (LZT) als Fortführung (5)
Item
Therapiesetting
integer
C0679647 (UMLS CUI [1])
Psychotherapy, Brief
Code List
Therapiesetting
CL Item
ausschließlich Einzeltherapie (1)
CL Item
ausschließlich Gruppentherapie (2)
CL Item
Kombinationsbehandlung mit überwiegend Einzeltherapie (3)
CL Item
Kombinationsbehandlung mit überwiegend Gruppentherapie (4)
CL Item
Kombinationsbehandlung, die Kombinationsbehandlung wird durch zwei Therapeuten durchgeführt (5)
therapy unit brief or longterm pt
Item
Für die KZT1, KZT2 oder LZT in diesem Bewilligungsschritt werden beantragt
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0439148 (UMLS CUI [1,2])
Uniform rating scale 1
Item
mit GOP des EBM
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Uniform rating scale 2
Item
,
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Uniform rating scale 3
Item
,
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
therapy unit other
Item
Für den Einbezug von Bezugspersonen in diesem Bewilligungsschritt werden beantragt
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0439148 (UMLS CUI [1,2])
Uniform rating scale 1
Item
mit GOP des EBM
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Uniform rating scale 2
Item
,
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Bei Erstanträgen angeben:
prior psychotherapy
Item
Vor der jetzigen Behandlung wurde innerhalb der letzten 2 Jahre bereits eine KZT1, KZT2 oder LZT durchgeführt
boolean
C1514463 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
psychotherapy test session
Item
Durchführung von zwei probatorischen Sitzungen:
boolean
C0481503 (UMLS CUI [1])
psychotherapy test session date 1
Item
1. Sitzung am
date
C0481503 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
psychotherapy test session date 2
Item
2. Sitzung am
date
C0481503 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Bei Anträgen auf LZT angeben:
Item
Soll nach Abschluss der Behandlung eine Rezidivprophylaxe durchgefürt werden
text
C0679867 (UMLS CUI [1])
prevention of relapse
Code List
Soll nach Abschluss der Behandlung eine Rezidivprophylaxe durchgefürt werden
CL Item
ja (ja)
CL Item
nein (nein)
CL Item
noch nicht absehbar (noch nicht absehbar)
CL Item
ein Fortführungsantrag ist voraussichtlich erforderlich (ein Fortführungsantrag ist voraussichtlich erforderlich)
relapse prevention therapy units
Item
wenn ja, mit voraussichtlich
integer
C0679867 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
C0439148 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Bisheriger Behandlungsumfang des Patienten
therapy units in individual therapy
Item
Therapieeinheiten in der KZT1, KZT2 und LZT als Einzelbehandlung
integer
C0204525 (UMLS CUI [1,1])
C0439148 (UMLS CUI [1,2])
individual therapy Uniform rating scale 1
Item
integer
C0204525 (UMLS CUI [1,1])
C0681889 (UMLS CUI [1,2])
C0205375 (UMLS CUI [1,3])
individual therapy Uniform rating scale 2
Item
integer
C0204525 (UMLS CUI [1,1])
C0681889 (UMLS CUI [1,2])
C0205375 (UMLS CUI [1,3])
individual therapy Uniform rating scale 3
Item
integer
C0204525 (UMLS CUI [1,1])
C0681889 (UMLS CUI [1,2])
C0205375 (UMLS CUI [1,3])
individual therapy Uniform rating scale 4
Item
integer
C0204525 (UMLS CUI [1,1])
C0681889 (UMLS CUI [1,2])
C0205375 (UMLS CUI [1,3])
therapy units in group therapy
Item
Therapieeinheiten in der KZT1, KZT2 und LZT als Gruppenbehandlung
integer
C0033971 (UMLS CUI [1,1])
C0439148 (UMLS CUI [1,2])
group therapy Uniform rating scale 1
Item
integer
C0033971 (UMLS CUI [1,1])
C0681889 (UMLS CUI [1,2])
C0205375 (UMLS CUI [1,3])
group therapy Uniform rating scale 2
Item
integer
C0033971 (UMLS CUI [1,1])
C0681889 (UMLS CUI [1,2])
C0205375 (UMLS CUI [1,3])
group therapy Uniform rating scale 3
Item
integer
C0033971 (UMLS CUI [1,1])
C0681889 (UMLS CUI [1,2])
C0205375 (UMLS CUI [1,3])
group therapy Uniform rating scale 4
Item
integer
C0033971 (UMLS CUI [1,1])
C0681889 (UMLS CUI [1,2])
C0205375 (UMLS CUI [1,3])
therapy units in acute therapy
Item
Therapieeinheiten in der Akutbehandlung
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0205178 (UMLS CUI [1,2])
C0439148 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Letzte gutachterliche Stellungnahme
surveyor
Item
Name des Gutachters
text
C0334789 (UMLS CUI [1])
date of statement
Item
Datum der Stellungnahme
date
C2826828 (UMLS CUI [1])
Item Group
Erklärung des Therapeuten
approval for therapy
Item
Ich führe die beantragte Psychotherapie nach den jeweils geltenden Bestimmungen der vertragsärztlichen Versorgung durch und habe von der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung die hierfür erforderliche Abrechnungsgenehmigung.
boolean
C2346845 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
Date of completion
Item
Ausstellungsdatum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
physician signature
Item
Stempel / Unterschrift des Therapeuten bzw. Ambulanz gemäß § 117 Abs. 3 SGB V
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
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